FINS DE VIE A DOMICILE : DOULEURS ET SOUFFRANCES

Phase ultime, phase agonique. Prises en charges psychologiques et principes de base et dehors des thérapeutiques.

Docteur Jean-Pierre CORBINAU 152 boulevard de la Liberté 59000 LILLE

Cette intervention est la suite logique des précédentes formations sur les soins palliatifs. Ont déjà été traités les antalgiques et les paliers de l’OMS, les douleurs cancéreuses et leurs traitements, les symptômes autres que la douleur, les HAD et les réseaux, le thème « mon patient a décidé de mourir à domicile ».

Les soins palliatifs sont souvent plébiscités par les participants au Formathon. Mais quelles sont les attentes réelles ? Refaire les thèmes précédents ? Connaître des « recettes » thérapeutiques ? Apprendre un savoir-être dans ces moments difficiles où le colloque singulier entre le patient et le médecin est « perturbé » par l’entourage ? Cette année, sera évoqué la phase terminale. A priori, on serait tenté de penser que c’est simple et qu’il n’y a plus rien à faire puisque la mort est proche… Mais pourquoi alors, restons-nous très souvent encore dans l’action ? Ne sommes-nous pas tentés de continuer à « faire », à « agir » jusqu’au bout… Bien sûr, ces moments ne sont pas fréquents au quotidien, il est rare d’être présent dans ces moments très avancés et ultimes de la vie du patient.

Mais justement, connaître les particularités de ces moments de la phase palliative, permet d’anticiper et de préparer l’entourage, même si, ce n’est pas évident… Vous pouvez retrouver les abstracts des années précédentes dans les cahiers du Formathon sur le site www.formathon.fr

Fin de vie : Douleurs et souffrances
 Problématiques : Douleurs en fin de vie ou de fin de vie ?
 3 « points de vue » : Cf. Formathon 2009

• Patient
• Famille
• Soignants

1. Problèmes « techniques » a. Evaluer douleurs et souffrances b. Type de douleurs : nociceptives et neuropathiques mais aussi psychologiques et spirituelles c. Les antalgiques Cf. Formathon 2007 d. La titration e. Les ADP, accès douloureux paroxystiques 2. Problèmes « non techniques » à souffrance morale a. Diagnostic – annonce d’une mauvaise nouvelle – douleurs cancéreuses – douleurs chroniques (vivre avec) – fin de vie (vivre sans) b. « Tout reste à faire quand il n’y a plus rien à faire… » Cicely SANDERS 3. Phase pré agonique et phase agonique (la mort n’est pas douloureuse…)

Phase terminale ou comment se déroule le MOURIR Définition : C’est le moment de la mort…
 Le décès est imminent et inévitable en l’absence de réanimation
 Apparition de défaillance d’une ou plusieurs fonctions vitales
 La survie se compte en heures, en jours sans jamais dépasser quelques semaines
 « La vie est l’ensemble des fonctions qui résistent à la mort » Bichat 1800
 L’homme meurt de trois façons : par l’encéphale, par le cœur ou par les poumons.
 Phase terminale = bascule dans l’évolution de la maladie annoncée par la défaillance des fonctions vitales : cérébrale, cardiovasculaire et respiratoire.
 Déroulement du mourir : processus qui se déroule toujours de la même manière, plus ou moins rapide selon la cause. Deux moments différents :

• Phase pré agonique
• Phase agonique

Phase pré agonique
 Signes neurologiques :

• Conscience variable (fonction de l’oxygénation)
• Hallucinations visuelles ou auditives à thème de mort

 Signes respiratoires :

• Fréquence respiratoire augmentée
• Cyanose périphérique (lèvres et doigts)
• Encombrement bronchique variable

 Signes cardiovasculaires :

• Accélération du pouls
• TA variable
• Hypercapnie, marbrures périphériques (vasoconstriction cutanée, si splanchnique à ischémie tube digestif = diarrhée)

Phase agonique
 Signes neurologiques à Décérébration : coma aréactif, hypotonie, réflexe cornéen aboli

 Signes respiratoires

• Fréquence respiratoire diminuée, irrégulière
• Encombrement bronchique (hypersécrétion réflexe à râles agoniques ou « gasp »
• Cyanose

 Signes cardiovasculaires

• Pouls ralentit
• Pression artérielle basse voire imprenable
• Vasoconstriction se lève et les marbrures peuvent disparaître

Commentaires
 Mort clinique et légale = arrêt des activités cardiovasculaire, respiratoire, encéphalique et neurovégétative
 Apprécier la souffrance du patient entre les deux phases
 La mort reste un mystère…
 Souvent, il y a recherche de sens… tant de l’entourage que du soignant
 Le processus de la mort commence par la disparition des perceptions, donc la mort n’est pas douloureuse.

Traitement de la phase terminale

Quelle attitude ?

 Soulager sans médicaliser inutilement le moment de la mort
 « Anticiper » les réactions de panique de l’entourage
 Ne pas être seul. Etre en contact avec les autres intervenants du domicile
 Donner la parole à l’entourage
 Penser aux croyances et aux cultures de chacun.
 Accompagner :

• Expliquer et mettre des mots sur ce qui se passe
• Être le témoin d’une vie qui s’achève
• Être à côté… prendre la main… garder le silence…

Certification électronique des causes de décès. CépiDc http://www.certdc.inserm.fr/accueil_public.php