QUOI DE NEUF EN VIH ?

Dr Bertrand RIFF

1ère partie :

Les changements inattendus :

En 1995, les trithérapies ont transformé l’histoire quasi naturellement du VIH en transformant une maladie toujours mortelle en maladie chronique potentiellement mortelle : transformation radicale dont les soignants et les soignés n’ont pas fini de découvrir et d’analyser les retombées.

Cela amène pour les soignants 3 nouvelles problématiques :

 Les patients ne meurent plus du VIH, mais désormais de cancer, de cirrhose, et de maladie cardio-vasculaire. Comment réduire cette mortalité, prévenir ces problèmes ; il nous faut, du fait de l’allongement de l’espérance de vie, prendre en compte les facteurs de risque et traiter les pathologies associées (hépatite B et C, troubles glucidolipidiques…), nous préoccuper du fait que nos patients fument, s’alcoolisent ou sont sédentaires, il nous faut non seulement prendre en compte la réalité VIH, mais toutes ces réalités et essayer de les intégrer dans nos prises en charge.

 Les antirétroviraux ont une responsabilité directe dans ces causes de mortalité (troubles glucidolipidiques, hépatite biologique, cytopathie mitochondriale…). Comment réduire ces risque iatrogènes ? En jouant sur les ARV d’une part, en diminuant le temps sous ARV (débuter plus tard les ARV, faire des pauses thérapeutiques) et en essayant de prescrire les ARV les moins nocifs. D’autre part, en prenant en compte plus vite les effets secondaires induits par les ARV (hypercholesterolémie, diabète). Pour gérer cette complexité, obligation de codécision thérapeutique collégiale, une fois par semaine se réunit le collège de décision thérapeutique à Tourcoing, 10 à 15 dossiers traités à chaque fois.

 40 % des patients ont une observance telle que des résistances apparaissent, voire des résistances à tous traitements. La question de l’observance est devenue très vite, dès 1997, un des éléments de la réflexion. La médecine est très désemparée devant ces patients qui ne suivent pas les ordonnances du médecin, qui ne profitent pas des progrès de la science, qui donnent au médecin un sentiment d’échec, un coup bas dans son égo et sa toute puissance. Des consultations d’observance s’ouvrent, des formations pour soignants ont lieu, ouvertes à tous soignants.

Cela amène pour les patients deux nouvelles problématiques :

 Faire le deuil du deuil, les patients s’étaient préparés à la mort et voilà qu’ils vont peut être vivre vieux.

Aussi paradoxal que cela puisse paraître, une fois que l’on a fait le deuil de la vie, que l’on s’est préparé à mourir, que le désir est enfoui, il n’est pas toujours simple de retrouver ce désir, de le faire revivre et donc de trouver de nouveau sens à cette nouvelle vie.

 Certes ils vont vieillir, mais les effets secondaires liés au traitement donnent souvent des qualités de vie moyennes, voire médiocres. Avant les traitements, les cachexies de fin de vie étaient stigmatisantes. Depuis les trithérapies, de nouvelles transformations physiques iatrogènes viennent stigmatiser les patients (lipoatrophie, lipodystrophie). Elles obligent à des chirurgies réparatrices afin d’éviter cette stigmatisation. Avec le temps, sous traitement, apparaissent des troubles métaboliques (diabète, hyperlipémie). Ils obligent bien souvent à l’adjonction de traitements associés antidiabétiques ou hypolipémiants. Enfin autres effets iatrogènes fréquents et handicapants que sont les troubles digestifs (dyspepsie, accélération du transit).

2ème partie :

Epidémiologie de l’infection à VIH

* Modes de transmission du VIH

Transmission

Facteurs de risque et taux de transmission VIH

* Exposition sexuelle (0,3 % (0,01-3 %))

 Rapport anaux > vaginaux

Réceptif > insertif

 Règles (femme - homme)

 Viol

 IST

 Charge virale élevée

* Exposition professionnelle (0,18 – 0,45 %)

 Sang Charge virale élevée

 Piqûre aiguille creuse profonde Non port de gants

* Exposition par partage matériel IV (0,67 %)

 Injection dans un cadre collectif

 Premier shoot

 Non rinçage de la seringue

 Non nettoyage du matériel

* Autres modes de transmission

 transmission materno-fœtale : < 1% sous ARV + césarienne

 Allaitement : autour de 15% à 1 an, surtout les premiers mois

 Transfusion : risque résiduel de 1 à 3 millions en 2005

 Transfusion de facteurs de coagulation (hémophilie) : aucun risque depuis 1985

* Répartition géographique des modes de transmission

 Europe, USA, Australie : sexuel +++, drogue IV (Nord de l’Europe, de la France : plutôt homosexuel / Sud de l’Europe, de la France : plutôt drogue IV)

 Afrique : hétérosexuel +++

 Europe de l’Est : drogue IV +++, sexuel

 Asie, Amérique du Sud : sexuel, drogue IV

Adultes et enfants vivant avec le VIH/Sida en 2005

TOTAL : 40,3 millions

Estimations ONUSIDA décembre 2005

Adultes et enfants nouvellement infectés par le VIH en 2005

TOTAL : 4,9 millions

Estimation ONUSIDA décembre 2005

Espérance de vie à la naissance dans certains des pays les plus fortement touchés, 1980 – 1985 à 2005 – 2010

Epidémie à VIH en France en 2004 (1)

 97000 (61-176000) personnes infectées vivant avec le VIH

 45000 cas de SIDA cumulés depuis 1985

 6000 nouveaux cas

 Forte prévalence : Antilles / Guyane, Ile de France, PACA

 Contamination par drogue IV : surtout dans le Sud

 Contamination homosexuelle : surtout dans le Nord

* Prévalence de l’infection à VIH selon les populations en France

 Hétérosexuelle non UDIV : 0,1%

 Homosexuelle non UDIV : 13%

 UDIV : 17%

 Agression sexuelle : 5,0%

 Prison : 1-5%

A pondérer selon les pratiques

* Evolution des modes de contamination Diagnostics de SIDA en France depuis 1992

InVS, Données au 30 juin 2004

Epidémie à VIH en France : les nouveaux cas diagnostiqués en 2003-2004 (2)

* Répartition par mode de contamination

* Répartition par nationalité

* Epidémiologie en France : rapport Delfraissy 2004

 Prévalence fin 2003 : 97000 (61000-176000)

 Hétérosexuel ì contamination

Les femmes représentent 43% des nouveaux diagnostics

La moitié : originaires d’un pays d’Afrique Subsaharienne

 Homosexuels : poursuite de l’épidémie chez les hommes

Résurgence de la syphilis

î comportements de prévention

 Usagers de drogue IV : î contamination confirmée

 Patients diagnostiqués à un stade avancé :

* Moitié des patients dépistés en 2003 : stade SIDA ou CD4 < 200/mm3

* Dans ces cas, risque mortalité X 16 (dans les 6 premiers mois / prise en charge précoce)

 Echec thérapeutique sévère (CD4 < 200/mL et charge virale > 30000 copies mL) : 5% des patients traités

Le SIDA dans le Nord Pas-de-Calais

 La prévalence la plus faible en France : 229 cas de SIDA/millions d’habitants

 Une file active importante :

* 2000 personnes séropositives

* 1500 personnes prises en charge

 Un dépistage trop tardif

* 500 personnes non suivies

* 21% des nouveaux entrants en stade SIDA

Modes de transmission

La voie sanguine (1)

 Transfusion et greffes : date charnière 1985

* Persistance d’un risque théorique dû aux donneurs en phase séronégative (ceci s’explique du fait de la période de séroconversion qui est en moyenne de 4 à 6 semaines mais elle peut aller jusqu’à 6 mois)

* Le risque est évalué à 1/6 m

 Dérivés sanguins :

* Aucun risque depuis 1985 : ils sont chauffés pour inactiver le virus

La voie sanguine (2)

La prévention

 Dépistage des donneurs

 Exclusion des donneurs à risque

 Chauffage des dérivés sanguins stables

La voie sanguine (3)

 Toxicomanie

* Risque élevé en cas d’échange de seringues

* Prévention : distribtion de seringues gratuites, vente de stériboxu

La voie sanguine (4)

 Les accidents d’exposition au sang (AES)

* Piqûres accidentelles (accident du travail)

Risque faible 1,2 à 0,75%

Dépend de la nature de l’exposition :

taille de l’inoculum

* statut de la personne source

 Contact cutané

* Risque minime en cas de contact de sang avec une plaie cutanée ou en cas de projection de liquides biologiques

La voie sanguine (5)

 La prévention des AES

* Bonnes pratiques

* Précautions universelles (port de gants, containers à portée, ne pas recapuchonner …)

* Si piqûre : septique : consultation pour décider mise en route trithérapie dans les 4h suivantes

La voie sexuelle

 Tous les types de rapports sont contaminants (génitaux, anaux, buccaux)

 Le risque est difficile à évaluer, il est corrélé au nombre de partenaires

 Rapports oro-génitaux potentiellement à risque

 Salive : risque discuté pour les contacts prolongés (baiser profond) et en présence de sang

 Transmission homme/femme et femme/homme – homme/homme, femme/femme etc …

La voie périnatale

 La transmission materno-fœtale : 20% pendant la grossesse (3ème trimestre) et l’accouchement, < à 1% si traitement antiviral durant la grossesse

 Le virus passe dans le lait maternel, il y a donc risque de transmission en cas d’allaitement

Quand faire un test de depistage ?

 Recherche systématique, obligatoire et légale : don du sang, d’organes, de sperme

 Recherche proposée et recommandée : visite prénuptiale, examen prénatal

 Recherche conseillée : lors d’intervention chirurgicale, lors d’un comportement à risque (rapports sexuels non protégés, échange de seringue…)

Cinétique des tests sérologiques

 JO : contage

 JO-J10 : colonisation de l’organisme « silence »

 J10 : début réplication virale et charge virale +

 J15-J20 : AgP24 détectable (J15)

 J20 : début Ac anti-VIH

 4 semaines : AC anti-VIH, séroconversion, sérologie franchement positive, AgP24 disparaît

Ne pas demander les tests trop tôt

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PRISE EN CHARGE

A / Le bilan initial

 Objectifs :

* Connaître le statut immunitaire

* Diagnostiquer les infections opportunistes

* Dépister les infections associées

 Taux de CD4

 Charge virale

 Biologie standard

 Sérologies CMV, toxoplasmose (risque réactivation ?)

 Hépatite B et C, syphilitique (inf associées)

 IDR tuberculose

 RX de thorax

B / Le suivi sans traitement ARV (1)

 SECRET +++

* Demander si partenaire ? si informé ? si testé ?

* Essayer que la personne informe son partenaire

 Information, éducation ++

* Modes de transmission sont connus ?

* Connaît-il les moyens de prévention ?

* Information des femmes et des couples par rapport à grossesse

 Suivi régulier, dépend statut malade : 1/6 mois à 1/mois en HDJ ou consultation

 Soutien psychologique

B / Le suivi sans traitement ARV (2)

 Suivi clinique : examen complet pour dépister

* Infections opportunistes

* Maladies associées (hépatites, IST)

 Suivi biologique

* CD4, charge virale,

* Suivi sérologique si besoin (syphilis, hépatites, CMV et toxoplasmose si négatif)

Quand les CD4 < 200 ?

 Prophylaxie des IO

* Bactrim 1/j : protection pneumocystose et toxoplasmose

* Azadose 600mg/sem : quand CD4 < 50, protection contre MAC

 Dépistage des IO :

* Ag CMV sérique si CD4 < 50

* Suivi ophtalmo FO (rétinites)

C / Le traitement antirétroviral

Cycle réplicatif du VIH – 1 et cibles des antirétroviraux

Qui et quand traiter ?

 Quand survenue infection opportuniste

 Quand patient est symptomatique

 Si asymptomatique. Non quand les CD4 sont > 350/mm3

 Si asymptomatique. Oui quand les CD4 sont < 200/mm3

 Entre 200 et 350 le moment est à voir selon le patient

 Primo-infection symptomatique sévère

A l’initiation

 Partenariat avec le malade +++

 Préparation à la mise en route du ttt

 Malade informé = éducation thérapeutique : du pourquoi, du comment, des effets possibles, des résultats attendus

 La réussite du ttt dépendra de l’adhésion du malade au ttt c’est l’observance (sinon risque de développer des résistances)

Traitements

* Généralités :

 4 classes de médicaments différents :

* Analogues nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (NRTI)

* Analogues non nucléosidiques inhibiteurs de la transcriptase inverse (NNRTI)

* Inhibiteurs de la protéase (IP)

* Inhibiteurs de fusion

* Schémas thérapeutiques

 Association de 3 molécules

 Lors du premier choix en général

* 2IN + 1IP

* 2IN + 1INN

* Les objectifs du traitement

 sous trithérapie, on espère

 Charge virale indétectable

 Remontée des CD4

 Pour : disparition de la survenue d’infections opportunistes, diminution de la mortalité, espérance de vie normale ( ?), amélioration de la qualité de vie

 Mais : problème de mutation du virus = l’échappement : résistance au ttt,

= changement de ttt en fonction des molécules disponibles

Le suivi sous ttt (1)

 consultation à J15 du début du ttt

 Puis à M1

 Puis à 1/3 mois et plus rapproché si besoin :

* CD4 bas

* Difficultés type observance ou tolérance

* Mauvais résultats

 Suivi clinique : tolérance (allergie, neuropathie, troubles digestifs, troubles de l’humeur…)

 Suivi biologique :

* Efficacité : CD4, charge virale (elle doit être indétectable, c’est à dire < seuil)

* Tolérance : hémogramme, bilan rénal, hépatique, pancréatique, lipidique, bandelette urinaire (Viread*)

Le suivi sous ttt (2)

 Survenue d’effets secondaires à long terme des anti-rétroviraux ð vigilance même avec un ttt « ancien » bien toléré

* Lipodystrophie : remodelage du tissu graisseux soit type lipoatrophie avec fonte graisseuse surtout visage (pommettes), soit lypohypertrophie avec accumulation graisse paroi abdominale, cou (buffalo neck), glande mammaire

* Cytopathies mitochondriales

* Ostéonécroses têtes fémorales et humérales

* Ostéoporose

* Dyslipidémie entraînant (car souvent co-facteurs de risque vasculaires) AVC et infarctus du myocarde

Le suivi sous ttt : vigilance sur

 Suivi du poids

 De la TA

 Du périmètre abdominal, tour de taille, de cuisse

 Apparition de douleurs osseuses : hanche à la marche pour ostéonécrose

 Le tabac : motivation et consultation anti-tabac si besoin

 La diététique, le régime alimentaire

 Conseiller de faire du sport

 Et toujours le préservatif : même si est indétectable, reste contaminant

Les résultats, les enjeux

 Pas de guérison ni éradication du virus

 « Le VIH devient une maladie chronique »

 Problème lié à prise de médicaments quotidienne, à vie, avec difficultés d’observance (observance) bonne prise du ttt, et problèmes de tolérances (effets secondaires à long terme +++)

 D’où : traiter + tard (CD4<350)…Mais pas trop tard (CD4>200) car plus de difficultés pour remonter

 D’où : rechercher sur médicaments mieux tolérés, plus faciles à prendre (1 prise, 1 comprimé) et aussi sur nouvelles classes thérapeutiques (inhibiteurs des co-récepteurs CXCR4, CCR5) pour les virus multi-résistants