IATROGENIE CHEZ LA PERSONNE AGEE
Docteur Stéphane MOREL
Médecin gériatre en CSG, hôpital de jour et équipe mobile de gériatrie Centre hospitalier de Seclin
Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 16% de la population française et environ 40% de la consommation de médicaments en ville.
La polymédication est fréquente (et légitime) chez une personne âgée polypathologique = le risque iatrogène est alors majoré. On estime que la iatrogénie est responsable de près de 20% des hospitalisations chez les plus de 80 ans.
Cette conséquence est grave, mais peut être évitée.
Pour cela, il faut tenir compte avant de prescrire des co-morbidités, de la fonction rénale, des co-médications, afin d’éviter le surdosage et les interactions médicamenteuses.
L’observance doit être régulièrement évaluée : elle peut être améliorée par la simplification des schémas thérapeutiques et par l’éducation des malades et/ou des aidants.
Mieux prescrire, c’est prescrire plus de médicaments dont l’efficacité est démontrée, moins prescrire les médicaments qui n’ont plus d’indication et mieux tenir compte du rapport bénéfice/risque.
L’abord de différents cas concrets permet d’envisager les principaux facteurs de risque d’accidents iatrogènes ; une revue d’ordonnance rappelle les traitements (de prescription courante) les plus fréquemment iatrogènes =
Les cardiotropes (diurétiques, antiarythmiques)
Les anticoagulants (AVK)
Les psychotropes (benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs)
Les antidiabétiques (sulfamides, insuline).
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MOLECULES |
PROBLEMES |
INTERACTION |
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Diurétiques : Furosemide
Spironolactone
Surveillance du traitement renforcée en cas d’insuffisance rénale ou de déshydratation (fièvre, tr digestifs) |
Insuffisance rénale fonctionnelle Hypokaliémie
Hyperkaliémie
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Risque accru si AINS, IEC, ARA II Risque accru si association aux laxatifs et corticoïdes Risque accru si association avec IEC, ARA II
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Digoxine |
Hypokaliémie
Troubles du rythme
Surdosage |
Si association avec certains diurétiques et avec laxatifs. bêtabloquants, verapamil et amiodarone. Macrolides, (par Augmentation vitesse d’absorption) |
| Betabloquant |
Bradycardie |
Risque accru si prise associée : digoxine, collyre b, verapamil, diltiazem, anticholinestérasiques |
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Amiodarone |
Bradycardie
Risque hémorragique |
Majorée si association avec bêtabloquant Majorée si association avec les AVK |
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AVK |
Si épisode infectieux intercurrent Risque surdosage Risque surdosage AVK déconseillés
Contre indication avec
Renforcement surveillance INR |
Réajustement dose Si hypoprotidémie. Si décompensation cardiaque globale Si insuffisance rénale chronique sévère AINS pyrazolés, aspirine à fortes doses Avec fluoroquinolones, macrolides, cyclines, cotrimoxazole, céphalosporines. |
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Anxiolytiques et hypnotiques
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Surdosage Chutes Risque syndrome sevrage |
Prescrire ½ dose Par sédation ou effet myorelaxant Faire arrêt progressif |
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Antidépresseurs IRS |
Hyponatrémie : |
Risque accru |
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Imipraminiques |
> 75 ans |
Contre indication |
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Neuroleptiques |
Potentialisation des effets indésirables |
Si association avec : dérivés morphiniques, codéine, anti H2, anti cholinergique, autres psychotropes |
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AINS |
Risque d’insuffisance rénale aiguë Augmentation risque hémorragique |
Si association avec IEC ARA II diurétiques Si AVK et antiagrégants |
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Insuline |
SI altération fonction rénale |
æ besoins en insuline |
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Biguanides |
Si insuffisance rénale |
CI Metformine |
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Sulfamides |
CI > 65 ans Si Insuffisance cardiaque et/ou insuffisance hépatique |
Pas de glitazone |
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Statines |
Risque hémorragique accru Dosage CPK |
Par association avec AVK, Avant début traitement et si symptômes évoquant une atteinte musculaire |
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Médicaments anti-démence |
Antagonisme d’action |
NL Ditropan, anti H1, antiparkinsonien, bêtabloquant. |
Trois symptômes, banals, mais fréquents en gériatrie, ont une valeur d’alarme et doivent faire rechercher en premier lieu un accident iatrogène :
Un malaise avec ou sans chute
Un syndrome confusionnel
Un vomissement
Cela permet un diagnostic précoce et parfois d’éviter l’hospitalisation.
La question de la prescription des AVK est un problème de pratique courante qui amène parfois à reconsidérer leur indication d’autant qu’il existe un risque hémorragique élevé et l’existence de chutes.
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RISQUE DE CHUTE TRAUMATISANTE |
RISQUE D’INR SUPRA THERAPEUTIQUE |
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ATCD de chute avec traumatisme physique sévère > deux chutes dans les 12 derniers mois > deux réflexes de posture abolis Prise d’opiacés. |
Polymédication (> 5 médicaments par jour) Instabilité de l’état de santé Mauvaise adhérence au traitement |
En effet, chez le sujet âgé, les AVK sont principalement prescrits en raison des maladies veineuses thromboemboliques et de la FA. Dans cette indication, l’avis cardiologique et l’élaboration du score de CHADS permettront d’évaluer le risque embolique réel.
La prescription des AVK n’est pas une contre indication absolue chez les sujets à fort risque de chute ou ayant déjà chuté.
MIEUX PRESCRIRE
Information, responsabilisation de tous les intervenants.
Un accident se produit aussi (en dehors du terrain propice) lorsqu’il y a des faiblesses dans toutes les barrières de sécurité habituelles autour de la personne âgée.
Révision des traitements une fois par an : établir la liste hiérarchique des pathologies à traiter avec en correspondance la liste des médicaments à prescrire.
Rapport bénéfice – risque d’un traitement.
Liste des autres médecins prescripteurs (qui gère le traitement ?)
Clairance de la créatinine une fois par an
Avoir le réflexe iatrogénique, c’est se poser la question = un accident iatrogène est-il possible ?
Ne pas prescrire sans approche diagnostique
Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié du sujet âgé dans le domaine de la prescription médicamenteuse.
La plupart du temps, les accidents iatrogènes sont observés avec les médicaments usuels. Il faut savoir évoquer l’accident iatrogène devant tout évènement inhabituel.
Le contrôle régulier de la prescription et de la consommation est indispensable.
