EXAMEN CLINIQUE DE L’EPAULE

Docteur Jean-François LABRIQUE

Le succès du traitement de la pathologie de l’épaule nécessite d’avoir effectué initialement un diagnostic précis. Afin d’y parvenir, il est primordial de rassembler l’ensemble des éléments qui nous permettront de cibler au mieux l’origine des douleurs.

Pour ce faire, il est important de commencer l’examen par un interrogatoire précis. Il y a lieu initialement de séparer la pathologie de l’épaule en plusieurs entités : d’une part la pathologie de l’instabilité, d’autres part la pathologie dégénérative, et enfin la pathologie traumatique. Il est évident que ces pathologies touchent les tranches d’âge différentes, et que entre autres, la pathologie de l’instabilité touchera essentiellement le sujet jeune, alors que la pathologie dégénérative intéressera le patient au-delà de 40 ans.

L’interrogatoire du patient doit nous permettre de nous orienter vers l’une ou l’autre de ces entités. Il est important de déterminer la qualité de la plainte, à savoir existe-t-il une résurgence nocturne des douleurs, le patient est-il gêné dans ses activités journalières et de quelle manière, le patient n’est-il gêné que dans sa pratique sportive, le patient présente-t-il une limitation de ses amplitudes articulaires et dans quel mesure.

La douleur nocturne est une caractéristique fréquente de la pathologie de l’épaule, essentiellement de la pathologie dégénérative. Le fait d’être en décubitus dorsal modifie la position de l’épaule, et vient mettre en contact des surfaces soit osseuses, soit articulaires, soit tendineuse, surfaces qui sont le site d d’une pathologie inflammatoire. Le contact de cette surface inflammatoire crée alors la douleur. Par exemple, un patient souffrant d’une lésion de la coiffe des rotateurs présentera une douleur nocturne relativement globale de l’épaule, nécessitant de se lever et de faire plusieurs mouvements, alors qu’un patient présentant une atteinte acromio-claviculaire présentera également une douleur nocturne, mais qui ne se manifestera que lors du décubitus latéral sur cette épaule, et le simple changement de position fera disparaître la douleur. A contrario, un patient présentant une pathologie d’instabilité ne présentera des douleurs que lors du mouvement et donc pas de douleurs nocturnes, la pathologie étant dans ce cas dynamique et non statique. L’histoire de la douleur a également beaucoup de valeur, et il faut savoir déterminer le moment où la pathologie a débuté, et la manière dont elle a évolué dans le temps. Il ne faut pas oublier que la pathologie de la coiffe des rotateurs est une pathologie dégénérative, qui évolue extrêmement lentement, peut rester totalement asymptomatique durant de nombreuses années, et ne se révéler par exemple que lors d’un traumatisme. Il est important également de déterminer le rythme des douleurs et les conditions exactes dans laquelle elles se manifestent. Il faut différencier la pathologie de l’épaule, de la pathologie cervicale. Dans la majeure partie des cas, les douleurs liées à la pathologie de l’épaule seront situées dans la région deltoïdienne ou irradiant dans le bras, alors que la pathologie cervicale se localise plutôt au niveau de la région trapézienne. La seule exception réside dans la pathologie de l’articulation acromio-claviculaire, mais dans ce cas, la douleur sera parfaitement localisée par le patient, ou par l’examinateur, au niveau de la partie supérieure de l’articulation.

Lors d’un interrogatoire dans le cadre d’une lésion traumatique, il faudra également faire déterminer par le patient le type de chute qu’il a réalisé, et quelle était la position du bras lors de l’impact. En effet, une chute directe sur le moignon de l’épaule occasionnera fréquemment une entorse acromio-claviculaire, alors qu’une chute le bras en avant provoquera une lésion de la coiffe des rotateurs ou une atteinte de l’insertion du long biceps appelée SLAP (désinsertion du bourrelet supérieur). De même, les traumatismes bras en abduction et rotation externe provoqueront en règles générales des problèmes de subluxation ou de luxation antéro-inférieure. Cette luxation antéro-inférieure représente 99 % des luxations gléno-humérales de l’épaule.

L’inspection

Avant de commencer l’examen, il est important d’examiner l’ensemble de l’articulation, afin mettre en évidence les saillances anormales par rapport au côté controlatéral, comme on peut le voir dans les entorses acromio-claviculaires avec l’abaissement du moignon de l’épaule par rapport à la clavicule, appelé « touche de piano ».

Il faut ensuite examiner le patient en le regardant de l’arrière, et lui demander d’effectuer des mouvements d’antéflexion et l’abduction. Cela nous permet de déterminer la mobilité des deux omoplates, et lors d’une pathologie de la coiffe ou d’une pathologie capsulaire, on constatera rapidement une bascule précoce de l’omoplate, ce qui signifie une compensation scapulothoracique pour pallier au déficit de fonction de l’articulation gléno-humérale (tilting de la scapula).

On examinera ensuite la qualité musculaire et entre autres l’importance de l’amyotrophie de la loge supra-épineuse ou infra-épineuse. Cela peut traduire soit une pathologie ancienne de la coiffe des rotateurs, soit dans le cadre d’une amyotrophie importante de la loge infra-épineuse, une pathologie de compression du nerf suprascapulaire (kyste arthrosynovial dans l’échancrure spino- glénoïdienne).

Lors de l’examen vu de face, on pourra éventuellement mettre en évidence une séquelle d’entorse acromio-claviculaire de grade deux ou trois, avec saillance de la clavicule, signant une lésion des ligaments conoïde et trapézoïde.

La Palpation

Avant de commencer la mobilisation de l’épaule, il y a lieu de déterminer les points douloureux. Il faut débuter systématiquement pas partie supérieure de l’épaule, en commençant par la palpation trapézienne permettant de mettre en évidence une éventuelle contracture. Il ne faut pas oublier que toute pathologie de l’épaule entraîne en général une compensation scapulothoracique, ce qui surcharge le travail du trapèze et de l’angulaire de l’omoplate. Le patient évoquera fréquemment des douleurs postérieures, développées suite à la surcharge fonctionnelle de ces muscles.

Ensuite on se porte au niveau de l’articulation acromio-claviculaire que l’on palpe par pression supérieure et ensuite pression antérieure. Une palpation douloureuse est généralement spécifique d’une arthropathie dégénérative de l’articulation.

Tableau 1

On palpe ensuite la partie antérieure de l’épaule commençant par l’espace sous-acromial pour mettre en évidence un éventuel conflit, le bras pouvant être positionné en rétropulsion, ce qui permet de mieux palper la partie antérieure du tendon du supra-épineux. On se porte enfin au niveau de la gouttière bicipitale que l’on repère en palpant le trochin, et par des petits mouvements de rotation coude au corps, on parvient à faire rouler du biceps sous le doigt. Une tendinite dans la gouttière bicipitale éveillera alors la douleur habituelle.

La Fonction passive

Lors de tout examen de l’épaule, il est impératif de déterminer la qualité de la souplesse articulaire. Le premier objectif de toute thérapeutique, sera d’abord d’avoir une épaule libre de tous les mouvements, une mobilité passive normale étant le garant d’une parfaite récupération fonctionnelle de l’épaule. Cet examen se fera toujours en comparaison par rapport au côté controlatéral.

On déterminera de la sorte les quatre amplitudes passives, à savoir l’antéflexion, l’abduction, la rotation externe et la rotation interne. Il est important de différencier la mobilité se faisant dans l’articulation gléno-humérale, de la mobilité se faisant dans la scapulothoracique.

On examinera d’abord le patient en position assise, coude collé au corps, fléchi à 90°.On effectuera alors un mouvement de rotation externe, ce qui nous permettra d’évaluer exactement la mobilité dans la gléno-humérale, en supprimant toute compensation scapulothoracique. Cette manœuvre est capitale, car elle nous permettra de détecter toute capsulite rétractile. Il faut savoir que la capsulite rétractile débute par une fibrose de l’intervalle des rotateurs, fibrose occasionnant une raideur, parfaitement détectée par ce test.

Tableau 2

On placera alors le bras en abduction à 90° dans le plan de l’omoplate et on reproduira les manœuvres de rotation externe, mais également de rotation interne.

L’abduction dans la gléno-humérale sera estimée en bloquant l’omoplate par une pression supérieure à l’aide d’une main, empêchant l’élévation de l’omoplate, l’autre main portant le bras en abduction. Afin d’éviter la compensation scapulo-thoracique, le patient sera de préférence examine en position de décubitus dorsal.

Enfin, l’antéflexion sera estimée en décubitus dorsal, le bras est porté le plus loin possible au-dessus du niveau de la tête.

Dans le cadre d’une pathologie d’instabilité, on poursuivra l’examen en effectuant les gestes qui reproduisent le mouvement d’instabilité.

La Fonction Active

L’examen de la fonction active, se fera de préférence en position debout. La mesure des amplitudes articulaires doit toujours être réalisé en comparaison par rapport au coté controlatéral. Lors de l’examen de la fonction active il sera important également de repérer la compensation de la mobilité scapulothoracique. C’est la raison pour laquelle l’examen se fera dans un premier temps en regardant le patient de l’arrière, en observant les mouvements de la pointe de l’omoplate. Ce mouvement peut être plus facilement observé en mettant l’index et le pouce au niveau de l’extrémité inférieure de l’ omoplate, et de demander au patient d’effectuer de manière bilatérale, les mouvements d’antéflexion et d’abduction.

La rotation externe sera examinée coude au corps. surtout pour cette amplitude articulaire, il est capital de la comparer au côté controlatéral, compte tenu la très grande variabilité de la rotation externe en fonction des individus.

La rotation interne sera effectuée en demandant au patient de mettre la main dans le dos, et sera mesurée en déterminant la position du pouce par rapport au niveau vertébral. La rotation interne serait également estimée bras en antéflexion à 90°. On pourra de la sorte comparer l’importance de la rotation externe par rapport à la rotation interne.

Examen de la coiffe

L’évaluation de la fonction de la coiffe commencera par le testing du supra-épineux effectué par la manœuvre de Jobe. Le patient est en position debout. Les deux membres supérieurs sont positionnés en abduction à 90°, dans le plan de l’omoplate, c’est-à-dire positionnés vers l’avant à environ 30° par rapport au plan biscapulaire. On demandera au patient de tourner les avant-bras en pronation complète, de manière à avoir les pouces dirigés vers le bas. On imprimera alors une force du haut vers le bas sur la face externe des bras, en demandant au patient de résister. Dans le cas d’une lésion du supra-épineux, cette manœuvre entraînera une douleur mais surtout une perte de force. Le test ne peut être considéré comme positif que si la perte de force existe. En cas de douleurs sans perte de force, il peut s’agir d’un simple conflit sous-acromial.

Tableau 3

L’évaluation de la fonction de l’infra-épineux se fera toujours en position debout. Le bras est à nouveau positionné en antéflexion à 90° dans le plan de l’omoplate coude fléchi, avant-bras positionné en position verticale. En soutenant le coude d’une main, on positionnera l’autre main à la face dorsale de celle du patient, et on lui demandera d’effectuer un mouvement de rotation vers l’arrière contre cette main de l’examinateur. Il est important de contrôler les éventuels mouvements de rétropulsion compensateur, et ce grâce à la main positionnée sous le coude du patient.

Le testing du sous-scapulaire se fera de deux manières. D’une part devant le patient devaient mettre la main dans le dos en regard de L5. Il lui sera alors demandé de décoller la main du dos, et s’il en est capable, on recommencera la même manœuvre, cette fois en effectuant une résistance en positionnant la main de l’examinateur contre la sienne. En cas de rupture du tendon du sous-scapulaire, le patient est incapable de décoller la main du dos (Manœuvre de Gerber ou Lift-off Test). La deuxième manière consistera à demander au patient de positionner sa main sur son ventre, coude fléchi à 90°(position de Napoléon), Il est demandé au patient de pousser avec son coude, la main de l’examinateur vers l’avant,. En cas d’insuffisance du sous-scapulaire, le patient devra s’aider d’une pression de sa main sur le ventre, et pousse ses doigts contre son ventre.

Examen du biceps

On commencera toujours à palper la gouttière bicipitale, en effectuant des mouvements de pronosupination, ou comme on l’a dit plus haut, en effectuant des mouvements de rotation de l’humérus .

La qualité musculaire du biceps sera jugée en demandant au patient de se positionner coude au corps, des deux avant-bras vers l’avant. Sans changer la position, le patient devra élever des mains vers le haut, l’examinateur faisant une contre résistance sur ses mains. En examinant la face antérieure du bras, en cas de rupture du tendon du biceps, on visualisera une saillance musculaire appelé également biceps de Popeye.

Conflit sous-acromial

Ce conflit sera difficilement mis en évidence de manière spécifique, vu la quasi-totalité positivité des tests. Le test le plus fréquent est la manœuvre Yocum, qui consiste à demander au patient de placer sa main sur l’épaule controlatérale, bras en abduction à 90°. L’examinateur pose sa main sur la face supérieure du coude, et demande au patient d’élever le le coude de vers le haut. En cas de test positif, le patient ressentira immédiatement une douleur irradiant face externe du bras. En cas de suspicion de conflit sous-acromial, il est souvent recommandé de faire un test d’infiltration à l’aide d’un anesthésique, ce qui fera que si l’on refait le même test sous anesthésie, la douleur aura cette fois disparu. L’articulation acromio-claviculaire

Comme on l’a vu initialement, la palpation de l’articulation acromio-claviculaire peut déjà donner certaines indications quant à l’existence d’une pathologie dégénérative. En cas de palpation positive, on peut alors réaliser le test de compression qui consiste à positionner le membre supérieur du patient en antéflexion à 90°, comme lors d’une manœuvre de Yocum, et d’imprimer un mouvement d’adduction en poussant sur son coude. En cas d’arthropathie, cette manœuvre éveille une douleur supérieure. Là également, en cas de positivité du test, une infiltration sous contrôle radiologique est recommandée.

Dans le cas de lésion traumatique de l’articulation acromio-claviculaire, on assistera à un abaissement de l’omoplate par rapport à la clavicule, .il est important alors d’évaluer le déplacement de la clavicule dans le sens bas-haut, mais surtout dans le sens antéro-postérieur. En effet l’instabilité la moins bien supportée est l’instabilité de la clavicule vers l’arrière. Dans ce cas-ci bien évidemment la palpation de l’articulation elle-même sera vivement douloureuse.

L’Instabilité

Lors de la suspicion d’une instabilité, l’histoire le patient aura évidemment une grande importance.

Les antécédents de luxation nous permettront de déterminer le sens de l’instabilité. Néanmoins, chez ces patients, il faut dépister absolument ce qu’on appelle l’hyperlaxité. Cette hyperlaxité est une mobilité accrue de l’épaule, un accroissement de l’élasticité capsulaire, qui n’est pas nécessairement pathologique. Le signe le plus spécifique d’hyperlaxité, est l’existence d’une rotation externe coude au corps qui supérieure à 85°.

Lorsqu’on suspecte une instabilité antéro-inférieure, on recherchera ce qu’on appelle l’appréhension. Le patient est positionné en décubitus dorsal, membre supérieur en position d’abduction à 90°, dans le plan de l’omoplate.

On imprimera alors des mouvements de rotation externe afin de recréer le mécanisme de subluxation antérieure. À ce moment-là le patient signalera l’apparition d’une douleur, ou la sensation que l’on recrée le mécanisme de sa luxation. On appelle cela l’appréhension positive.

Tableau 4

Si l’on reproduit la même manœuvre, cette fois en position couchée, en imprimant à l’aide de son autre main, une pression sur la tête humérale de l’avant vers l’arrière, on empêche le phénomène de glissement antérieur, et de la sorte le patient ne ressent plus cette appréhension. Il s’agit du « relocation test ».

Un autre test est celui du tiroir antérieur. Le patient est en position assise. On lui demande de se relâcher au maximum. Une main empaume l’omoplate afin de le stabiliser, et à l’aide de l’autre main on saisira la tête humérale en y imprimant des mouvements d’arrière en avant. En cas d’instabilité, on ne peut ressentir le phénomène de subluxation antérieure, par ressaut de la tête humérale sur le rebord glénoïdien antérieur.

L’instabilité antérieure représente 98 % des instabilités gléno-humérales.

Lorsque l’on suspecte une instabilité postérieure, on examinera le patient en position assise. Le membre supérieur sera positionné en antéflexion à 90° et en adduction, et on essaiera de reproduire une instabilité postérieure, par une pression dans l’axe du bras vers l’arrière. On peut dans ce cas ressentir le ressaut de la tête humérale sur le rebord glénoïdien. Ces instabilités sont peu fréquentes.

Enfin, l’instabilité multidirectionnelle est une entité à part, qu’il est souvent difficile de traiter. Cette pathologie se retrouve en règles générales chez le patient hyperlaxe, qui a décompensé son hyperlaxité. Cette pathologie se retrouve fréquemment chez la jeune fille, qui est capable de reproduire de manière spontanée ces luxations. Pour mettre en évidence cette instabilité, le patient sera mis en position assise. Lorsqu’on imprime une traction du bras vers le bas, on constatera l’apparition d’un sillon, situé entre l’acromion et la tête humérale , à la face externe de l’épaule. En cas d’instabilité multidirectionnelle, ce sillon ne disparaîtra pas lorsqu’on met le bras en rotation externe.

CONCLUSION

L’examen clinique de l’épaule doit toujours être fait après avoir recueilli les divers éléments de l’anamnèse. Pour ma part, il ne se fera jamais avant l’examen des documents radiologiques quels qu’il s soient.

Il est impératif de toujours débuter un examen de l’épaule par une évaluation de la fonction passive, et si celle-ci est fortement limitée, dans le cas par exemple d’une capsulite, l’évaluation active n’aura qu’une valeur très relative. De toute façon l’urgence à ce moment est de traiter la raideur capsulaire avant de traiter toute autre pathologie.

Quelques signes qui ne trompent pas

Tout examen clinique sera parfois suivi par un test d’infiltration, ce qui nous permettra d’assurer notre diagnostic (conflit sous-acromial, arthropathie acromio-claviculaire…). La mise au point radiologique initiale doit débuter par un examen standard et une échographie. En cas de suspicion de lésion gléno-humérale, il sera demandé un examen d’arthroscanner, la résonance magnétique ayant une très mauvaise spécificité dans l’analyse des lésions de la coiffe et des lésions d’instabilité.