LE CALENDRIER DE SURVEILLANCE OBLIGATOIRE DE LA GROSSESSE

Docteur Yves VERHAEGHE

Définition

la surveillance de la grossesse répond à une réglementation assez précise de dates, et d’examens complémentaires cliniques et para cliniques, il est important de préciser pour le praticien les obligations, mais aussi les éléments conseillés, sans oublier ce qui peut avoir un certain intérêt et dont la pertinence et plus ou moins affirmée. Cet exposé se veut donc un rappel pratique qui permet la discussion ouverte.

Obligations légales

 Déclaration

Elle doit être faite avant 3 mois révolus jour pour jour à partir de la date de la fécondation (14 semaines), idéalement 2 semaines après le premier jour des dernières règles…en pratique c’est très variable et donc à déterminer au mieux par l’échographie du 3ème mois.

 6ème mois C’est la date à partir de laquelle la prise en charge passe à 100%

 Consultations mensuelles (7) à partir de la déclaration, Sans oublier la consultation d’anesthésie au 8 ou 9ème mois

 Congé prénatal voir tableau spécifique

 Repos postnatal idem

Examens obligatoires

 7 consultations prénatales comprenant bien entendu un examen clinique au cours duquel sont évalués :

poids, TA, hauteur utérine,

Contrôle (éventuel) du col (spéculum, TV), activité cardiaque fœtale,

recherche glycosurie et albuminurie…

S’ajoutent alors certains examens plus ciblés :

 1er trimestre

Groupe sanguin rhésus phénotype complet

Recherche agglutinines irrégulières (identification et titrage si positif)

Sérologies Syphilis (si date de plus de 6 mois) Rubéole en l’absence de la preuve d’une immunisation Toxoplasmose de même (2 déterminations si positif)

Doivent être obligatoirement proposées Sérologie HIV Dépistage Trisomie 21

 4 et 5ème mois

Sérologie Rubéole au 4ème mois si antérieurement négative

Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

 6ème mois

RAI si Rhésus négatif

Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

NFS et plaquettes

Antigène HBs

 7ème mois Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

 8ème mois

Groupe sanguin rhésus et phénotype complet (2ème détermination)

RAI si rhésus négatif ou antécédent de transfusion

Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

 9ème mois

RAI si rhésus négatif ou ATCD de transfusion

Sérologie Toxoplasmose si antérieurement négative

Bilan de coagulation (TP, TCA, plaquettes) si souhait de péridurale

RAI < 72 h si décision de césarienne programmée

Examens conseillés

 Echographies

• 1er trimestre 12 semaines : datation, morphologie simplifiée, clarté nucale

• 2ème trimestre 22/24 S. : étude morphologique détaillée, biométrie détaillée, position placentaire…
• 3ème trimestre 32 semaines : étude morphologique, biométrie détaillée, position placentaire, évaluation bien être fœtal, éventuellement doppler utérin/placentaire/fœtal si pathologie

 FRT 21 obligatoirement expliqué à chaque patiente Dates, formulaire de consentement, (voir tableau spécifique) Formulaire détaillé pour le laboratoire (agréé)

 Test O’Sullivan en principe au 6ème mois, sauf pathologie ou antécédents personnels ou familiaux, éventuellement répété si effectué en début de grossesse dans ce contexte. Glycémie à jeun, 50 g de glucose et contrôle de glycémie à 60 minutes. Valeur limite 1,30 g… au-delà effectuer une HPO, Si anormale voir diabétologue

 Pelvi-Scanner conseillé pour toute primipare de < 1,50 m Très recommandé en cas de présentation du siège, surtout si primipare Eventuellement intéressant en cas d’antécédent de césarienne pour dystocie Ou si antécédent de fracture du bassin… Voire d’impression clinique défavorable, ou de probable macrosomie fœtale

Examens à discuter

 Hépatite C pas de vaccin, pas de prophylaxie néo natale…risque de transmission faible (5%), donc à réserver aux femmes à risque : séropositives HIV, toxicomanes IV, transfusées…

 CMV le CNGOF, et l’HAS ne recommandent pas ce dépistage systématique. Il n’y a pas de traitement, il faut encourager la prévention primaire, et rechercher sur la population ciblée, ou sur signes d’appel échographiques.

 Varicelle 95% de la population est protégée, le diagnostic est clinique, il faut donner des conseils si patiente connue séronégative, le vaccin reste contre indiqué en cours de grossesse, le traitement par ZELITREX® est possible, les conseils et rassurer sont toujours essentiels !

 Herpès à rechercher en cas d’antécédents, ou si signes cliniques évocateurs, surtout au 3ème trimestre, le traitement par « aciclovir » est possible.

 Parvovirus à rechercher si notion de contage, symptomatologie évocatrice, ou découverte fœtale d’une anasarque…la recherche se fait alors par amniocentèse.

 Listéria toute fièvre chez une femme enceinte doit la faire rechercher et évoquer, et traiter par ampicilline.

 Chlamydiae et Mycoplasmes sans intérêt sauf cas exceptionnels

 Haemophilus vaginalis / Gardnerella actuellement très conseillé dans le Nord Pas-de-Calais avant 14 semaines : étude « PREMEVA », à préciser sur l’ordonnance des examens de déclaration, les laboratoires sont formés et donnent un résultat normal <6, ou anormal qui justifie avec l’accord du couple l’entrée dans le protocole d’étude en cours, avec traitements ou placebo par tirage au sort.

Ce qui est très recommandable

 Eviction de l’alcool dès le début de la grossesse

 Arrêter de fumer de même, éventuellement après évaluation par analyseur de CO

 Supprimer toute toxicomanie

 Eviter tout médicament inutile, et toute supplémentation dont les valeurs thérapeutiques ne sont pas démontrées…

 Encourager la prise d’acide folique 1 mois avant fécondation ( ?!), et dans les 2 premiers mois de la grossesse

 Effectuer une séro-prévention active de l’immunisation rhésus par Rhophylac® à 28/30 semaines (recommandations CNGOF/HAS)

 Au total : respecter ce qui est obligatoire permet de garantir une bonne sécurité dans la très grande majorité des cas, le reste est affaire de bon sens, il est important de rassurer, et de bien conseiller.

En cas d’état pathologique 2 semaines peuvent être indemnisées à tout moment au cours de la grossesse, en cas de suites de couches pathologiques, après la période d’arrêt légal, l’arrêt de travail est indemnisé au taux applicable à la maladie.