DEPISTAGE DES CANCERS CUTANES
Pr Philippe MODIANO
N.B. : il aurait été difficile d’aborder le traitement dans le temps imparti pour le colloque, et la commission pédagogique a choisi de privilégier le dépistage qui concerne directement, le médecin de famille. Néanmoins, un paragraphe « prise en charge thérapeutique a été ajouté pour information, à la fin de ce texte.
INTRODUCTION
Les cancers cutanés sont les plus fréquents dans l’espèce humaine.
Leur incidence ne cesse d’augmenter ces dernières années.
On distingue deux types de cancers cutanés :
Le mélanome, qui peut toucher le sujet jeune et a un pouvoir métastatique non négligeable.
Les carcinomes cutanés qui touchent les sujets âgés exposés régulièrement au soleil. On en distingue deux types : le baso-cellulaire, dont le pronostic est locorégional, et le spino-cellulaire, plus agressif, pouvant évoluer vers des métastases ganglionnaires.
Il est important pour chaque praticien de savoir reconnaître ces tumeurs au stade de début pour pouvoir adapter le traitement le plus rapidement possible.
I / LE MÉLANOME
Le mélanome est une tumeur de pronostic grave en raison de son pouvoir métastatique rapide par double voie sanguine et lymphatique et de sa résistance aux traitements médicaux anti-cancéreux.
Malgré la multiplicité des formes anatomo-cliniques, un diagnostic est possible et souhaitable au moment où la tumeur est peu épaisse. L’épaisseur ou l’indice de BRESLOW représentant le facteur pronostic essentiel, c’est en effet à ce stade de début que la guérison peut être obtenue grâce au traitement chirurgical.
Le mélanome pose un problème de santé publique car son incidence a doublé ces 10 dernières années.
Les campagnes de dépistage et de prévention sont indispensables.
Le mélanome peut survenir dans diverses circonstances, soit sur une lésion préexistante, il s’agit alors de la transformation maligne d’un naevus, la transformation est à soupçonner quand un naevus se modifie selon la règle A.B.C.D.E. : A pour asymétrie,
B pour bords irréguliers,
C pour polychromie,
D pour diamètre supérieur à 1/2 centimètre,
E pour évolution.
On note également la présence de naevus congénitaux surtout de grande taille (> à 20 cm) et des naevus dysplasiques sont des éléments importants de transformation.
Le mélanome survenant d’emblée sur peau saine est la situation la plus fréquente : 60 à 80 % des mélanomes. Il peut s’agir d’un mélanome superficiel extensif (SSM) qui représente 60 % des mélanomes ou un mélanome nodulaire que l’on retrouve dans 15 à 20 % des cas.
La mélanose de DUBREUIL est une forme de mélanome in situ qui apparaît sans lésion préexistante à un âge avancé. Cette plaque siège le plus souvent au niveau du visage et s’étend progressivement pour atteindre en quelques mois et quelques années une surface de plusieurs cm2 à contours irréguliers, voire polycycliques ou déchiquetés.
Une kératose sénile, une verrue séborrhéique peuvent masquer un naevus.
Le diagnostic de mélanome est toujours fait sur une preuve histologique. Cet élément histologique donnera non seulement le diagnostic mais également, de par la mesure de l’indice de Breslow, le facteur pronostique.
Une fois le diagnostic de mélanome malin fait, un bilan d’extension est nécessaire :
recherche d’adénopathies périphériques, recherche d’hépato-splénomégalie,
- bilan biologique à la recherche d’une cytolyse hépatique,
- radio de poumons et échographie abdominale .
Si ce bilan est négatif, nous sommes dans le cas d’un stade I, s’il y a présence d’adénopathies périphériques, nous sommes dans le cadre d’un stade II, s’il y a présence de métastases viscérales, nous sommes dans le cas d’un stade III.
II / LES CARCINOMES CUTANES Qu’entend-on par carcinome cutané ?
Ce sont les cancers les plus fréquents chez l’homme de peau blanche. On en distingue deux types :
Le carcinome basocellulaire de loin le plus fréquent,
− Le carcinome spinocellulaire.
Le carcinome basocellulaire peut prendre de multiples aspects cliniques dont six habituels :
Plaque à bordure perlée
Superficiel
Nodulaire
Pigmenté
Ulcéreux
Sclérosant
85 % de tous les carcinomes basocellulaires atteignent le visage. Les muqueuses ne sont pas intéressées. Le carcinome basocellulaire ne métastase pratiquement jamais mais il peut avoir une malignité locale aboutissant à des traitements mutilants.
Le carcinome spinocellulaire se développe à partir d’une dysplasie cutanée comme une kératose actinique. Il peut être ulcéro-végétant, bourgeonnant, superficiel. Il touche les muqueuses et donne des métastases.
Quels sont les facteurs de risques prédisposant à l’apparition d’un carcinome basocellulaire ?
Le soleil a un rôle évident puisque l’incidence du basocellulaire est corrélée avec la latitude et la dose cumulative d’irradiation solaire. Le risque est plus élevé chez les sujets à peau claire ne bronzant pas ou peu. La survenue du carcinome basocellulaire est plus fréquente dans des affections héréditaires où le rôle des ultraviolets est prédominant : le xéroderma pigmentosum, l’albinisme. Sa localisation prédominant au visage confirme ce rôle.
Les rayons X ont également un rôle dans sa survenue. En effet, après irradiation thérapeutique ou surveillance radioscopique répétée, peuvent apparaître, avec une latence longue, des carcinomes basocellulaires souvent superficiels et multiples. Les facteurs génétiques et héréditaires sont susceptibles de favoriser l’apparition de basocellulaires chez des sujets jeunes. Ainsi la naevomatose basocellulaire, l’albinisme, le xéroderma pigmentosum et l’hamartome sébacé de Jadassohn sont associés à des basocellulaires à début précoce.
Quels sont les facteurs de risque prédisposant l’apparition d’un carcinome spinocellulaire ?
Le rôle du soleil est prédominant et c’est surtout les doses cumulatives d’exposition solaire ainsi que !e phototype du patient qui interviennent ;
La puvathérapie également peut favoriser l’apparition de carcinomes spinocellulaires à un taux moins important que les UVB. Le rôle des virus est également de plus en plus mis en évidence tels les papilloma virus oncogènes. Ces derniers ont un rôle certain dans la genèse des carcinomes spinocellulaires des muqueuses. L’immunodépression congénitale ou acquise est également un facteur de risque important dans l’apparition d’épithéliomas spinocellulaires.
Par exemple, les transplantés rénaux grâce aux progrès des traitements immuno-suppresseurs ont une tolérance quasi normale de leur greffon, mais vont présenter au décours de leur transplantation, du fait du traitement immunosuppresseur, des carcinomes spinocellulaires très agressifs qui peuvent être très délabrants et nécessitent la mise sous dialyse pour supprimer le facteur de risque. L’Hydréa qui est utilisé dans le traitement de syndromes myéloprolifératifs peut favoriser l’apparition de carcinomes spinocellulaires.
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Quels sont les principes du traitement des carcinomes cutanés ?
Le diagnostic clinique est souvent aisé, mais il faut toujours une confirmation histologique avant traitement. Les buts à atteindre lors du traitement sont une efficacité carcinologique, un résultat esthétique convenable, un minimum de désagrément pour le patient, enfin un coût minimal. Il existe différentes méthodes pour traiter les carcinomes cutanés dont certaines sont plus utilisées que d’autres ou ont de meilleurs résultats carcinologiques, aucune n’est parfaite. Il n’y a pas de méthode idéale pour traiter l’ensemble des carcinomes cutanés. La décision thérapeutique est fonction des caractères de la tumeur et du contexte médical (âge et état général du patient, problèmes anesthésiques). En pratique, il existe deux grands principes de traitements : soit la tumeur est enlevée, soit elle est détruite in situ.
Dans les deux cas, l’appréciation clinique de la taille exacte de la tumeur est importante ; elle est souvent difficile et la qualité de cette appréciation repose avant tout sur l’expérience du thérapeute. L’avantage d’enlever la lésion est la possibilité de faire un contrôle histologique. Les tumeurs de grande taille, de localisation difficile ou les patients ayant une pathologie associée grave sont traités au mieux par des équipes multidisciplinaires.
I / LE MELANOME
Le traitement est d’emblée chirurgical avec une exérèse qui passe en tissu sain entre 1 et 2 cm en fonction de l’indice de BRESLOW, en profondeur l’exérèse doit aller jusqu’à l’aponévrose.
S’il y a présence d’adénopathies métastatiques, un curage ganglionnaire est de mise et un traitement par INTERFERON à fortes doses est indiqué.
En cas de métastases viscérales, outre le traitement chirurgical, quand il est possible, une chimiothérapie faisant intervenir le DETICENE, le MUPHORAN (et éventuellement d’autres protocoles de chimiothérapie plus lourds) est de mise.
Les traitements adjuvants sont actuellement en cours d’étude. En stade 1 une fois que l’éxérèse du mélanome est effectuée (si le BRESLOW est important), pour éviter la récidive, des traitements par INTERFERON à faibles doses sont étudiés. Une vaccination également est en cours d’étude et pourra permettre des avancées thérapeutiques intéressantes.
II / LES CARCINOMES CUTANES Quelle est la place de la chirurgie dans le traitement des carcinomes basocellulaires ?
La chirurgie dermatologique s’est beaucoup développée ces dernières années. Une détection plus précoce des carcinomes basocellulaires fait que la grande majorité des lésions sont de petites tumeurs et sont traitées par excision chirurgicale au cabinet du dermatologue. Quand les tumeurs sont de taille moyenne ou grande, une marge d’exérèse obligatoire de 4 mm pour une tumeur inférieure à 2 cm permet une guérison dans 95% des cas. Après exérèse, la reconstitution peut se faire par suture directe lorsque la suture est possible sans tension, plastie ou greffe. Lorsque l’évaluation précise de la tumeur est impossible, il ne faut pas faire d’autoplastie sans contrôle histologique. On peut alors choisir entre un contrôle extemporané des bords ou la technique de Mohs.
Quelle est la place de la radiothérapie dans le traitement des carcinomes basocellulaires ?
La radiothérapie transcutanée est utilisée dans les cancers difficiles à traiter chez les malades inopérables ou lorsque l’intervention risque d’entraîner des délabrements trop importants. C’est en particulier le cas de certains carcinomes basocellulaires térébrants. L’endocuriethérapie, lorsque la reconstruction risque de donner des résultats esthétiques médiocres pour des tumeurs de taille moyenne chez des sujets de plus de 50 ans, est une bonne alternative. Elle est particulièrement indiquée dans les zones à géométrie complexe. Les bonnes localisations sont le sillon naso-génien, la zone sous-narinaire, la lèvre supérieure.
Quelle est la place de la cryochirurgie ?
La cryochirurgie est une technique de destruction de la tumeur par le froid sous un contrôle d’impédancemétrie. C’est une méthode simple qui se fait en ambulatoire et qui nécessite une anesthésie locale. Le port d’un pacemaker n’est pas une contre-indication et le traitement par anticoagulants ne doit pas être arrêté pour pratiquer cette technique.
Elle est très intéressante chez le sujet âgé, dans des localisations où la chirurgie est difficile : pyramide nasale, pavillon de l’oreille, angle interne de l’œil. Elle est également intéressante dans le cadre du traitement de basocellulaires multiples du fait de sa facilité de pratique.
Quelle est la place de l’électrocoagulation curetage dans le traitement des carcinomes basocellulaires ?
L’électrocoagulation curetage a un taux de récidives plus élevé que les autres techniques. Elle n’est indiquée que dans les zones à faible risque chez le patient très âgé en raison de la rapidité du geste.
Quelle est l’indication des autres techniques dans les carcinomes basocellulaires ?
Les tumeurs superficielles et multiples peuvent être traitées par chimiothérapie locale 5-fluorouracile. L’utilisation de l’interféron alpha en injection intra-lésionnelle a été proposée et sa place dans l’arbre décisionnel est plus difficile à codifier.
Quelle est la place du traitement chirurgical dans les carcinomes spinocellulaires ?
L’exérèse chirurgicale large de la tumeur est le traitement de choix. Elle permet un examen anatomopathologique de l’ensemble de la tumeur. Une marge d’exérèse de 5 mm est conseillée. Lorsque les bords sont mal limités ou que la tumeur est volumineuse, plutôt que d’augmenter systématiquement la marge d’exérèse, il faut guider le geste chirurgical par un examen histologique extemporané ou utiliser la technique de Mohs. Si l’on ne dispose pas de cette technique, il est préférable de faire la reconstruction dans un deuxième temps lorsque l’examen histologique aura confirmé que l’exérèse est totale. Au niveau des extrémités, en particulier en cas d’atteinte osseuse, l’amputation est souvent nécessaire. Les récidives locales après chirurgie surviennent en moyenne dans 1 à 5 % des cas suivant la taille de la lésion et les modalités de contrôle histologique utilisées.
Quelle est la place de l’irradiation transcutanée dans le traitement des carcinomes spinocellulaires ?
L’irradiation transcutanée est souvent la seule solution pour les tumeurs volumineuses inextirpables. Le contrôle tumoral est obtenu dans les trois quarts des cas pour les tumeurs de 1 à 5 cm et dans un peu plus de la moitié des cas pour les tumeurs de plus de 5 cm, L’endocuriethérapie est également une bonne alternative dans certaines localisations telles que la lèvre inférieure.
La technique de destruction in situ par cryothérapie, radiothérapie superficielle ou électrocoagulation, ne doit être utilisée que dans les kératoses actiniques en voie de dégénérescence.
Quelle est la place de la chimiothérapie dans le traitement du carcinome spinocellulaire ?
Elle est classiquement considérée comme peu efficace. Ce jugement doit être nuancé car plusieurs chimiothérapies ont été couronnées de succès. Les protocoles chimiothérapies associant cisplatine, bléomycine et fluorouracil sont les plus utilisés. Ils seraient indiqués dans les formes agressives en particulier chez l’immunodéprimé. Des cas ponctuels de rémission de tumeurs par injections intra-tumorales en particulier de bléomycine ou d’interféron alpha ont été rapportés.
Quels sont les traitements dans un proche avenir ?
La photothérapie dynamique est une technique de traitement des tumeurs en cours d’investigation et basée sur des réactions photochimiques. Le principe en est simple, II s’agit d’activer par une source lumineuse visible un agent photo sensibilisant administré par voie systémique ou locale. La photo activation conduit à la destruction cellulaire tumorale. Les résultats sont actuellement discordants. Elle semble intéressante pour la maladie de Bowen confirmée (carcinome spinocellulaire in situ), pour les carcinomes basocellulaires.
Quelle est la place des traitements préventifs ?
Elle est capitale et doit être appliquée par tout médecin. II faut éviter les expositions solaires itératives, utiliser les protections adéquates en fonction de son phototype, proscrire les ultraviolets en institut esthétique à visée de bien-être. Le patient porteur de facteurs acquis ou génétiques favorisant l’apparition des carcinomes cutanés doit être surveillé régulièrement par le dermatologue. En particulier actuellement, les transplantés d’organes bénéficient annuellement d’une consultation dermatologique pour dépister l’apparition de tumeurs cutanées. Cette surveillance sensibilise les patients à ce risque important.
Les patients qui ont été traités pour un carcinome cutané doivent bénéficier d’une surveillance régulière, non seulement pour dépister une récidive, mais pour rechercher l’apparition d’autres lésions à des endroits différents. L’utilisation des rétinoïdes par voie générale ou locale est en cours d’évaluation pour savoir si elle a un rôle préventif dans l’apparition d’une nouvelle lésion cutanée.
