TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MENOPAUSE
Evaluation du rapport bénéfices/risques du traitement sans à priori ni idéologie
Docteur Francis COLLIER
A la fin du XXème siècle, l’ascension du Traitement Hormonal Substitutif (THS) de la Ménopause semble irrésistible. Emporté par un tourbillon médiatique incessant, il semble devoir être prescrit à toutes les femmes, et chaque article dit de vulgarisation médicale ne manque pas de détailler les raisons, de plus en plus nombreuses et variées, d’adopter cet élixir qui vient réveiller le mythe de la jeunesse éternelle sommeillant en chacun de nous. Brutalement, de par la publication de deux études anglo-saxonnes en 2002 puis en 2003, le tourbillon devenu cyclone va inverser le sens de ses vents, et ledit THS va être voué aux gémonies.
Son intérêt, mesuré par une balance bénéfices/risques issue de l’avènement d’une evidence based medicine oubliant parfois le bon sens, et devenue soudain abominablement négative, paraît alors échapper totalement à la logique populaire et à l’objectivité du corps médical. Celui-ci, peu habitué à devoir lutter contre le « prime time » télévisuel, et pas vraiment mieux informé que le commun des mortels, se retranche alors dans une attitude de réserve prudente, menacé qu’il est de devenir l’empoisonneur public, l’instrument moderne de l’hormone diabolique qui avait déjà trouvé, dans un passé récent, quelques terrains d’expression appelés poulet, veau ou Ben Johnson… Certes, la perspective de mourir est rarement réjouissante, mais si, en plus, c’est parce qu’un traitement « pas absolument indispensable » et donc un peu « de luxe » a été à l’origine d’un infarctus, d’une embolie pulmonaire ou d’un cancer du sein…
Les gynécologues français (et européens), d’abord sonnés d’apprendre qu’ils avaient été aussi nocifs depuis un quart de siècle, ont cependant rapidement trouvé de nombreuses raisons de penser que les résultats de ces études WHI et MWS, initiales globalement bien mémorisées, ne pouvaient s’appliquer à leur mode d’exercice : chez nous, pas les mêmes molécules utilisées, pas les mêmes caractéristiques de patientes, moins âgées, porteuses de beaucoup moins de facteurs de risque vasculaire, beaucoup plus de souplesse de prescription, etc. Mais leurs voix restaient quasi inaudibles au milieu du vacarme destructeur. Alors que les tutelles, échaudées par quelques affaires retentissantes, se protégeaient de recommandations allant dans le sens de la psychose collective, c’est l’arrivée de quelques études bien françaises et méthodologiquement mieux ficelées que leurs homologues anglo-américaines qui allaient leur redonner un crédit largement entamé : E3N, ETHER, MISSION, entre autres, légitimaient le THS « à la française » .
Les estrogènes utilisés en France, associés à la progestérone naturelle micronisée, ou à ce bon vieux Duphaston®, n’augmentent pas le risque de cancer du sein. Les estrogènes par voie percutanée ne changent rien au risque thromboembolique. S’il est commencé tôt, le THS prévient les risques cardio-vasculaires… Cerise sur le gâteau, les auteurs américains, en reprenant de manière plus détaillée la fameuse étude WHI, conviennent désormais que les biais de leur travail expliquaient ses résultats si négatifs.
Il reste que plus de la moitié des patientes ont arrêté leur THS, et que beaucoup d’autres ne l’ont pas commencé.
Il reste qu’il faudra certainement de nombreuses années pour effacer la notoriété déplorable qui est maintenant celle du THS.
Mais il reste aussi que la prise en charge de la ménopause en ressortira sans doute grandie, avec un meilleur respect des contre indications, la conviction désormais acquise qu’il y a toujours matière ici à une décision partagée avec la patiente, un « contrat de suivi » et une réévaluation périodique de l’intérêt du traitement.
Au delà de ces principes, il reste incontestablement des zones d’ombre : limites des indications, choix des doses, durée du traitement, possibilités extra hormonales, mais dans cet esprit là, nourri d’objectivité et non de polémique, il n’y a aucune raison de ne pas les éclaircir dans les années à venir, avec le temps et un peu de moyens !
