céphalées chroniques quotidiennes

Dr C. Lucas

Affection fréquente touchant 3% de la population générale en France (1,5 à 2 millions de patients). Le diagnostic est rarement posé.

Le patient a des céphalées ≥ 15j/mois (intérêt d’un carnet de suivi) depuis plus de 3 mois avec un fond douloureux plus ou moins permanent sur lequel se greffe des paroxysmes.

Le plus souvent, dans plus de 75% des cas, il s’agit de migraineux sévères (mais qui n’ont plus d’évolution par crises sans rien entre les crises+++ : MIGRAINE CHRONIQUE) qui ont souvent une automédication abusive avec surconsommation d’antalgiques ou de traitements de la crise sur des mois ou des années et qui n’ont soit jamais consulté ou qui n’ont pas eu une prise en charge optimale de leur maladie migraineuse (notamment insuffisance de prescription de traitement de fond et/ou utilisation de traitements de crise inefficaces). Le quart des patients restant est constitué par les céphalées de tension (psychogènes ou musculaires) chroniques.

Très souvent, dans environ un cas sur 2, on note un syndrome anxio-dépressif associé.

C’est pourquoi il faut rechercher systématiquement lors d’une consultation d’un migraineux une automédication abusive (tous les traitements de crise peuvent être impliqués) et des éléments anxio-dépressifs.

Le traitement consiste en un sevrage (ambulatoire ou hospitalier) des antalgiques avec instauration d’un traitement de fond (tricyclique en 1ère intention) et procéder à une éducation du patient (agenda des crises, différences traitements de crise/traitement de fond, éviction d’éventuels facteurs déclenchants de la migraine, respect de doses maximales de traitements de crises…).

Conseils du spécialiste aux médecins généralistes

La migraine : expliquer et rassurer le patient…

La première consultation d’un patient migraineux est fondamentale : quand le patient vient consulter, il a, le plus souvent, tenté seul différents traitements de crise et a entendu beaucoup de choses sur la migraine, plus ou moins fondées (« les mythes et les préjugés » sur la migraine sont légions). Il y a donc une très forte attente du patient, au plan explicatif et au plan thérapeutique d’où la nécessité d’une 1ère consultation spécifiquement dédiée à la migraine.

Expliquer :

maladie très fréquente, d’origine cérébrale (avec une trop grande excitabilité de certains neurones) liée une prédisposition génétique entraînant lors des crises une perte transitoire de la bonne régulation du calibre des artères cérébrales.

Aucun risque vital ou fonctionnel

Maladie fluctuante pouvant entraîner, sans traitement adapté, un handicap et une altération de la qualité de vie pendant la crise et parfois entre les crises

Nécessité d’un suivi médical pour (ré)adapter le traitement si besoin

Tenue d’un agenda des crises+++ (permet d’objectiver la fréquence des crises, les prises médicamenteuses, la nécessité d’instaurer ou pas un traitement de fond ou de le changer si besoin…).

Rassurer :

Si forme typique, aucun examen complémentaire n’est utile.

Très vaste arsenal médicamenteux avec des traitements spécifiques de la crise et des traitements de prévention pour permettre une vie normale.

Le médecin généraliste est l’interlocuteur privilégié. Pour les cas plus difficiles, le spécialiste à consulter sera le neurologue.

FICHE PRATIQUE

Le diagnostic de migraine sans aura

A - Au moins 5 crises répondant aux critères B à D.

B - Crise de céphalée durant de 4 à 72 heures (sans traitement).

C - Céphalée ayant au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes : localisation unilatérale, caractère pulsatile, intensité modérée ou sévère, aggravation par les activités physiques de routine.

D - Durant les céphalées au moins une des deux caractéristiques suivantes : 1. Nausées et/ ou vomissements. 2. Photophobie et phonophobie.

E – Examen normal

Le diagnostic de migraine avec aura

L’aura la plus fréquente est de type visuel, suivi par les auras sensitives, puis plus rarement les auras de type aphasique. Elles se développent en quelques minutes et durent moins d’une heure.

Le traitement de la crise Stratégie thérapeutique du traitement de crise lors de la première consultation selon l’ANAES

Il est recommandé, lors de la première consultation, d’interroger le patient sur son traitement habituel et sur le soulagement que lui apporte ce traitement : Etes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ? Ce médicament est-il bien toléré ? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ? La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ? Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas modifier le traitement du malade. Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan. On expliquera au patient de commencer d’emblée par l’AINS et de garder le triptan en traitement de secours, s’il n’a pas été soulagé 2 heures après la prise de l’AINS. Si l’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d’emblée.

Le traitement de fond

A proposer aux patients qui ont des crises fréquentes, ayant un handicap à cause de la maladie migraineuse dans leur vie quotidienne. Le délai d’action d’un traitement de fond est de 2 à 3 mois (prévenir le patient +++). S’il est efficace, on le laissera 9 à 12 mois avant une tentative dégressive des doses en vue de l’arrêter. Le but d’un traitement de fond est de réduire d’au moins 50% la fréquence des crises. Les 3 classes à privilégier sont : certains béta-bloquants (propranolol, métoprolol), l’amitryptilline, l’oxérotone. Les traitements sont à instaurer progressivement. Le patient doit tenir un agenda des crises.

Les examens complémentaires

Aucun si le diagnostic est typique.

Une imagerie cérébrale doit être réalisée devant toute aura inhabituelle

 Aura brusque avec maximum des signes neurologiques en moins de 5 minutes
 Aura prolongée durant plus d’une heure
 Aura toujours du même côté.

A faire en urgence si le patient décrit une céphalée tout à fait inhabituelle (céphalée en « coup de tonnerre ») ou si le patient a une anomalie à l’examen neurologique ou si la migraine débute après 40 ans.