Prise en charge des plaies chroniques (2011)

Les plaies évoluent, savoir s’adapter.
Formathon 2011

Dr Domitille COURIVAUD

Le choix d’un pansement face à une plaie est souvent difficile et source d’hésitations devant la multitude et la diversité que nous offre le marché de ces pansements. Pourtant avec quelques notions simples et un peu de bon sens, on peut rapidement faire un choix judicieux.

Il y a pourtant au préalable quelques grands principes à connaitre et à appliquer :

- Le pansement ne représente qu’une (petite) partie de la prise en charge d’une plaie. Son traitement étiologique est primordial et ne doit en aucun cas passer après l’action ou le rôle espéré du pansement (mise en décharge pour les escarres, observance correcte et adaptée d’une contention pour les ulcères veineux, traitement médical ou chirurgical pour les ulcères artériels,…)
- Les allergies aux pansements (dits modernes) ou intolérance sont rares, il s’agit le plus souvent d’un défaut de prise en charge étiologique.
- Ne pas changer un pansement si l’évolution de la plaie est favorable et le pansement toujours adapté au stade de cicatrisation
- Ne pas utiliser ou prescrire de manière systématique des antiseptiques ou antibiotiques locaux sur la plaie (risque de sensibilisation et de déséquilibre de la flore bactérienne résidente).

Par contre, il faut :
- Laver la plaie et le tégument environnant à l’eau et au savon
- Effectuer une détersion mécanique ou manuelle de la plaie (fibrine, squames-croûtes, fausses membranes,…) au bistouri ou à la curette après anesthésie locale.
- Protéger ou respecter le tégument péri-ulcéreux. Enfin, arrive le choix du pansement. Il sera déterminé par le stade de cicatrisation de l’ulcère, guidé par l’échelle colorimétrique et le caractère exsudatif ou non de la plaie.

L’aspect du fond de la plaie permet de faire la classification colorimétrique :
- Le noir représente la nécrose
- Le jaune, la fibrine
- Le rouge, le bourgeonnement
- Le rose, l’épidermisation
- Et le vert, la surinfection.

Pour les ulcères avec un fond mixte, on procède par proportion de chacune des couleurs.

Ainsi, devant un fond noir (nécrotique), sec ou jaune (fibrine adhérente) :
- On a recours aux hydrogels (Comfeel purilon® ,Duoderm hydrogel®, Intrasite gel® ou conformable, Nu-gel®, Normlgel®, Hydrosorb®, Hypergel®), Hydroclean active® :
- gels /- cohésifs contenant plus de 80 % d’eau. Ils apportent l’humidité nécessaire à la détersion douce et indolore des plaies douloureuses, difficiles à déterger mécaniquement
- Doivent être recouverts d’un pansement secondaire imperméable, avec des capacités d’absorption faible = film de polyuréthane, tulle, plaque hydrocolloïde
- A laisser en place au moins 48 à 72 h.

Devant une plaie en phase de détersion (majoritairement jaune) modérément exsudative :
- Les hydrocolloïdes (Comfeel transparent®, Comfeel plus®, Duoderm E®, Hydrocol®, Restore®, Tegasorb®, Algoplaque HP®, Algoplaque film®, Urgoderm ® …)
- Carboxyméthylcellulose (CMC) sodique, noyée dans matrice adhésive recouverte par une couche externe de polyuréthane semi-perméable, perméable aux gaz et vapeurs, mais imperméable à l’eau et aux bactéries.
- Plaques fines ou plus épaisses (capacité d’absorption supérieures), tailles variées (10X10, 15X15, 20X20…)?
- La plaque est appliquée directement sur la plaie, en dépassant de 2 à 3 cm sur la peau périphérique à laquelle elle adhère
- Renouvellement de la plaque à « saturation » = l’HC devient translucide ou se bombe avec les exsudats. Changement quand la surface bombée arrive à 1 cm du bord (entre 3 et 7 jours en moyenne).
- Inconvénients : production d’une substance « pus-like » d’odeur nauséabonde au contact des exsudats, irritation peau périlésionnelle

Devant une plaie en phase de détersion (majoritairement jaune) très exsudative :
- Les alginates (Algostéril®, Urgosorb®, Comfeel seasorb®, Algisite®, Sorbsan®, Melgisorb®, …)
- Polymères d’acide alginique (dérivés d’algues), éventuellement associés à une faible quantité de CMC, existent sous forme de compresses ou de mèches
- Changement tous les 1 à 3 jours, fonction de l’importance des exsudats
- Pansement secondaire
- Les Hydrofibres (Aquacel®) :
- Réseau de fibres de CMC
- Plus haut pouvoir absorbant, forme un gel cohésif au contact des exsudats

Devant une plaie en phase de bourgeonnement (majoritairement rouge) très exsudative :
- Hydrofibres
- Alginates

Devant une plaie en phase de bourgeonnement (majoritairement rouge) moyennement exsudative :
- Hydrocolloïdes
- Hydrocellulaires (Allevyn®, Askina transorbent®, Biatain®, Biatain contact®, Combiderm®, Tielle®, Mepilex®, Cellostart®…)
- Plaques semi-perméables, adhésives ou non
- Une couche de polyuréthane et/ou polyacrylate, recouverte par film de PU
- Versus hydrocolloïdes : Plus absorbants, moins d’irritation, de macération, ne se délitent pas
- Pas d’action de détersion

Devant une plaie en phase de bourgeonnement (majoritairement rouge) peu ou pas exsudative :
- Hydrocolloïdes minces
- Tulles (Vaselitulle®, Jelonet®, Grassolind®…)
- compresses imprégnées d’une substance neutre (vaseline ou paraffine)?
- Indiqués pour plaies en fin d’épidermisation
- Aucune capacité d’absorption ni de détersion
- Risque d’adhésion à la plaie avec douleur au retrait par enclavement des bourgeons dans les mailles qui sont larges et arrachement
- Interfaces
- Tricots synthétiques avec maillage serré enduits de paraffine (Adaptic®), silicone (Mepitel®) ou de CMC (Urgotul®, Physiotulle®), Aquatulle®
- Pansements très souples (adaptation aux contours anatomiques), qui n’adhèrent pas (retrait non douloureux, mailles plus fines que les tulles)?
- Mêmes indications que les tulles
- Pansements à l’acide hyaluronique (Effidia® ou Ialuset®, Ialuset hydro®,..)
- Indiqués pour plaies du bourgeonnement à épidermisation
- Aucune capacité d’absorption ni de détersion
- Existe sous forme de crème ou de compresses
- Changement quotidien…

Devant une plaie surinfectée (verte) :
- Alginates
- Hydrofibres
- Pansement au charbon (Carbonet®, Carboflex®, Actisorb ®)
- Plaies malodorantes
- Renouvellement toutes les 24 à 48 h (j si infection )?
- Pansements à l’argent (Altreet Ag®, Biatain Ag®, Aquacel Ag®, Release Ag®, Acticoat®, Urgotul Sag® )
- En cours de développement
- Pouvoir bactéricide des ions argent connu depuis de nombreuses années
- Large spectre antibactérien sur de nombreux gram et – (ADN bactérien perd sa capacité de réplication), sans phénomènes de résistance
- Action anti-inflammatoire (? activité des métalloprotéases de 90 % et ? le Calcium, élément proépithélialisation)?

Stade de la plaie    Pansement utilisable
Plaies nécrotiques ou fibrineuses sèches    hydrogels
Plaies fibrineuses    Hydrocolloïdes, alginates, hydrofibres
Plaies bourgeonnantes    Hydrocolloïdes, alginates, hydrofibres, tulles, interfaces, acide hyaluronique
Plaies en cours d’épidermisation    Interfaces, tulles, acide hyaluronique, hydrolloïde mince, hydrocellulaire
Plaies surinfectées    Pansement au charbon, à l’argent, alginates

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Dernière mise à jour: 10-12-2013

Brûlures, plaies et morsures

Ce qu’il faut faire et ne pas faire.

Docteur Guillaume WAVREILLE
Formathon 2013

I. SAVOIR TRAITER OU ORIENTER LE PATIENT VICTIME D’UNE PLAIE Plaie : 50% de plaie de la tête, 30% du membre supérieur

Principe du traitement :? parage? exploration? réparation des lésions? en fonction de la plaie : drainage, antibiothérapie, prévention antitétanique.

Plaies courantes ne nécessitant pas d’avis spécialisé :? de la face dermo-épidermique de taille réduite (< 4-5 cm)? de l’arcade sourcilière? plaies cutanées ou muqueuses simples des lèvres? du cuir chevelu non extensives? plaies de bord de langue et de la cavité buccale de faible étendue (les plaies linguales punctiformes peuvent ne pas être suturées de même que les plaies du frein de lèvre ou de langue)? plaie superficielle des membres, du tronc? plaie pulpaire sans dévascularisation, ni lésion unguéale, ni suspicion de fracture : suture sous anesthésie locale possible (section nerveuse ou vasculaire non suturable)

Corps étranger sous-cutané ? Peut être extrait sous anesthésie locale si geste possible sans délabrement supplémentaire.? Extraction systématique de certains corps étrangers susceptibles de s’infecter : élément végétal, épine d’oursin.

Technique de suture :? fils à utiliser (pour les points simples cutanés) : Ethylon® ou Filapeau® ou Dafilon® (fil monofilament non résorbable) Vicryl rapide® (fil tressé résorbable) : surtout chez l’enfant !? 3/0 résorbable ou non ablation fils J10? 5/0 plutôt non résorbable sauf enfant ablation fils J5? 3/0 résorbable ou non ablation fils J15? 4/0 résorbable ou non ablation fils J15 NB : pour la « sous-peau » : points inversants, Vicryl® 3/0 ou 4/0

 plaie nette laissant apparaître le tissu adipeux hypodermique : privilégier la suture plutôt que le collage (réservé aux plaies superficielles rectilignes) ou la suture adhésive (à associer à quelques points simples plutôt que seule)

 pas de décalage (« oreilles ») :

 bon espacement entre les points, mieux vaut une suture par points simples bien faite qu’un surjet raté !

 avec hémorragie importante : -* Du cuir chevelu : – attention au risque d’anémie… notamment chez le patient âgé ! -* point d’hémostase en X (fil résorbable type Vicryl® 2/0 ou 3/0)

-* Suture lâche et système de drainage : crins de Florence (2/0) -* Hématome secondaire (drainage à 24h, risque de surinfection)

Anesthésie locale :? Xylocaïne avec ou sans adrénaline,? JAMAIS d’adrénaline au niveau des extrémités : (vasoconstriction et ischémie possible)? A distance des berges de la plaie (dissémination septique) :

Plaie de la main ? Toute plaie doit être explorée au bloc opératoire sauf lésion très superficielle.? Urgences absolues : – infections graves avérées (phlegmon, injection de liquide sous pression d’évolution gravissime) ou à risque (plaie articulaire ou des gaines des fléchisseurs) – plaie tendineuses des fléchisseurs souvent associée à des lésions vasculo-nerveuses – dévascularisation, délabrement – lésions ostéo-articulaires (fractures ouvertes et luxations)? Diagnostic des lésions : – Face dorsale : tendons extenseurs, articulations (MCP et IPP, appareil unguéal? Face palmaire : tendons fléchisseurs, nerfs et vaisseaux (poignet, doigts), muscles intrinsèques

Vaccination antitétanique? Vaccin (inerte bactérien fractionné) obligatoire en France, à partir de 2 mois puis 4 rappels (16-18 mois, 6 ans, 11-13 ans, 16-18 ans) puis un rappel tous les 10 ans. Attention personne âgée !? Risque = 1/1000 pour plaie mineure, 5/100 pour plaie délabrante.? Types de plaie :

?               patient non vacciné ou vacciné depuis > 10ans : Vaccination

?               patient vacciné depuis moins de 10 ans : Rien

?               patient non vacciné ou vacciné depuis > 10ans : Vaccination & anatoxine (sur 2ème site d’injection)

?               patient vacciné depuis moins de 10 ans : rappel de vaccination

?               patient non vacciné ou vacciné depuis > 10ans : Vaccination & anatoxine (double dose)

?               patient vacciné depuis moins de 10 ans : rappel de vaccination

NB : « tetanos quick stick » utilisé en cas de plaie majeure ou tétanigène, confirme le statut vaccinal du patient (si  : rien, si - : vaccination et anatoxine), permet de réduire les injections d’anatoxine onéreuse.

Antibiothérapie en l’absence de signe infectieux (Conférence consensus SFMU 2005)

 plaie nette, terrain non taré : PAS d’antibiothérapie? plaie fortement contaminée (staphylocoque, streptocoque) : pénicilline M = Bristopen® (ou pristinamycine = Pyostacine®) 3-5 jours? fractures ouvertes, exposition articulaire, ouverture gaine des fléchisseurs (staphylocoque, streptocoque) : céphalosporine 2G (= Zinnat ®) ou céfazoline = Céfacidal® (clindamycine = Dalacine®) 3-5 jours? terrain ischémique local (diabète), contamination tellurique ou par excrétats (staphylocoque, streptocoque, entérobactéries, anaérobies) : amoxicilline acide clavulanique (Augmentin®) (céphalosporine 2G = Zinnat® métronidazole = Flagyl® ou clindamycine = Dalacine®) 3-5 jours

LES ERREURS A EVITER DEVANT UN PATIENT VICTIME D’UNE PLAIE…? par verre : notamment au niveau de la main : TOUJOURS exploration chirurgicale, plaie très pénétrante !? en regard d’un axe vasculaire et/ou nerveux : exploration chirurgicale (plaie artérielle dite « sèche » par vasospasme)? en regard d’une articulation : plaie articulaire !? hémorragique d’un membre : AUCUN GARROT : une compression manuelle relayée par un pansement antiseptique occlusif compressif.? plaie vue secondairement notamment au niveau du visage : suture possible après parage (pas de délais réel pour la suture)? chez une personne âgée : peau fine et fragile, hémorragie souvent importante au niveau des jambes (insuffisance veineuse) : privilégier la cicatrisation dirigée (Jelonet® ou Tulle gras®, attention à la Bétadine® au long cours : brûlure de la peau)? chez un enfant : prévention secondaire (doigt de porte, surveillance, maltraitance ?)? plaie du pied chez le diabétique : équilibre glycémique et soins locaux (hospitalisation : mal perforant ?)? amputation : le plus souvent de fragments peu volumineux (doigts ou fragments de doigt) – Lavage au sérum physiologique (PAS immersion du fragment, PAS d’antiseptique) – Emballage dans un linge propre et posé sur de la glace (NON indispensable !).

II. SAVOIR TRAITER OU ORIENTER UN PATIENT VICTIME DE MORSURE Morsure = plaie infectée & écrasement des tissus voisins

Gravité :? Fonction de la zone mordue, de la profondeur ;? Non proportionnelle à l’aspect initial souvent rassurant

Toujours : -Parage large (sauf au visage), lavage, pas de fermeture si petite plaie (en dehors du visage) sinon fermeture lâche,? Antibiothérapie systématique, prévention antitétanique? Consultation de contrôle le lendemain? Lésions profondes : orientation vers une structure spécialisée

Surinfection? 1-12 heures = dermohypodermite hyperalgique = pasteurellose (15% des morsures) ;? > 48 heures = dermohypodermite à pyogènes (streptocoque alpha-hémolytique flore anaérobie)? Pour les plaies articulaires, des gaines des fléchisseurs, du dos de la main : évolution vers l’arthrite, le phlegmon des gaines ou de la face dorsale de la main en quelques heures !

Antibiothérapie :? morsure humaine : amoxicilline acide clavulanique = Augmentin® (ou pristinamycine = Pyostacine® si allergie) 10 jours, vaccination contre l’hépatite B, surveillance du bilan hépatique (VHC) (transaminases tous les 15j pendant 3 mois, sérologie 3è et 6è mois)? morsure chien, chat : Idem doxycycline (si morsure vue avant 24h) 10 jours ; risque de lymphoréticulose bénigne d’inoculation (7-60j) traitée par doxycycline

Rage :? animal disponible et non suspect : surveillance par services vétérinaires (14 jours), traitement antirabique éventuel sera différé? animal non disponible, mort (analyse de l’encéphale par laboratoire agréé), suspect : contacter le centre antirabique le plus proche (pasteur.fr), pour administration éventuel du vaccin ( /- sérum antirabique précoce Imogan® Rage 20 UI/kg) Institut Pasteur de Lille, 1 rue du Pr Calmette BP 245 59019 Lille Cedex Tél. 03 20 87 79 80 Fax. 03 20 87 71 38 Réponses : Lundi au vendredi 9h-12h30 & 13h30-17h Ouverture : Lundi au vendredi 14h-16h samedi 11h-12h

LES ERREURS A EVITER DEVANT VICTIME D’UNE MORSURE…? ne pas sous-estimer la gravité des morsures punctiformes (chat, nouveaux animaux de compagnie : rat, furet) notamment au niveau de la main !? toujours revoir le patient dans les 24 premières heures

III. SAVOIR TRAITER OU ORIENTER LE PATIENT VICTIME D’UNE BRÛLURE

Brûlure : 150 000 cas par an en France dont seulement 7 500 nécessitent une hospitalisation. Accidents domestiques fréquents, surtout chez l’enfant. Précision de la profondeur difficile car lésion toujours hétérogène (superficiel, intermédiaire ou profond)

En urgence :? refroidir : lavage (eau température ambiante 15 min puis fraîche 5 min) uniquement pendant la première heure? ablation des bagues si brûlure de la main? désinfection (antiseptique non alcoolisé type Bétadine®, Biseptine®)? pansement occlusif (Bétadine® pommade vaseline Tulle gras® ou Jelonet®)

LES ERREURS A EVITER DEVANT TOUTE VICTIME D’UNE BRÛLURE…? Attention : intoxication au CO si lieu clos !? Pas d’antibiothérapie systématique (phase normale de détersion !)? En fonction de la localisation : – à la face : attention œdème secondaire ! – des extrémités : brides secondaires? Si pas de cicatrisation en 3 semaines : biopsies indispensables (carcinome épidermoïde) !

IV. SAVOIR SURVEILLER UNE PLAIE, UNE MORSURE, UNE BRÛLURE

Suites normales :? Réfections des pansements tous les 2 jours,? Ablation des fils non résorbables : J10-J15 (visage = J5, membre inférieur = J21)? Cicatrisation dirigée : il s’agit plus d’une surveillance que d’une « direction »? Cicatrice : massage, protection solaire pendant 1 an

LES ERREURS A EVITER

Plaie négligée, ulcération chronique :? Penser à la biopsie cutanée? Cause souvent profonde (toxicomane, ostéite, tumeur…)

Suspicion ou infection manifeste :? PAS d’antibiothérapie à l’aveugle !? Intervention ou reprise chirurgicale

Douleurs articulaires après plaie ancienne ou négligée :? PAS d’urgence immédiate? PAS d’antibiothérapie à l’aveugle ! ni d’AINS (risque de flambée infectieuse)? arthrite chronique probable : prise en charge dans secteur particulier (centre de référence régional : traumatologie septique CHRU Lille)


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Dernière mise à jour: 26-02-2014

Prise en charge des plaies chroniques (2010)

Quels types de pansements pour quels types de plaies.
Formathon 2010
Docteur Catherine MORANT

La prise en charge des plaies chroniques est souvent un casse-tête pour le médecin. Le nombre de pansements sur le marché, tous plus miraculeux les uns que les autres selon les laboratoires, aurait tendance à nous faire penser le contraire… Cependant, selon le groupe de travail mandaté par la Haute Autorité de Santé (juin 2009), le niveau de preuve de la plupart des pansements « modernes » est insuffisant par rapport aux performances revendiquées par les industriels concernés… Une réflexion sur la prise en charge des plaies chroniques doit bien aller au-delà de la liste des pansements existants.

1/ La prise en charge des plaies débute par un diagnostic et un traitement étiologique : insuffisance veineuse, artérite, ulcères artériolaires et ulcères de cause rare (de présentation souvent atypique). Intérêt de la réalisation de dopplers artériels et veineux. Devant un ulcère « bizarre », il faut se poser la question d’une cause rare.

2/ Le traitement de la douleur est indispensable (douleur aigue au moment du changement de pansement, douleur chronique). Celui-ci peut parfois nécessiter l’intervention d’un spécialiste.

3/ La qualité du travail de l’infirmier(e) est aussi important que la nature du pansement appliqué (bains de pieds si celui-ci est possible et nettoyage avec eau savon ; soin de la peau péri-lésionnelle ; Soin de l’ulcère lui-même). Un travail concerté médecin/infirmier(e) est atout supplémentaire.

4/ Enfin, le choix du pansement doit être réfléchi en fonction de l’aspect visuel de la plaie : noire nécrotique, jaune fibrineuse, rouge bourgeonnante, rouge au stade d’épidermisation. Les principales catégories sont les suivantes : hydrocolloïdes, hydrocellulaires, alginates, interfaces, hydrogels, « pansements » médicaments avec particules actives (argent, acide hyaluronique, ibuprofène, molécules anti metallo-protéase)… Nous listerons avec une aide iconographique l’ensemble de ces dispositifs et leurs indications.

Le traitement des plaies chroniques peut être décourageant. Il faut savoir remettre en cause sa prise en charge en l’absence de résultat, mais aussi se fixer avec le patient des objectifs réalistes (ne pas obligatoirement espérer cicatriser parfaitement toutes les plaies).

Docteur Catherine MORANT Service de médecine polyvalente Polyclinique de Hénin Beaumont Route de Courrières BP 199 62256 HENIN BEAUMONT
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Dernière mise à jour: 10-12-2013