Oncogénétique

Une faible proportion de cancers est héréditaire

La grande majorité (95%) des cancers ne sont pas héréditaires : il s’agit avant tout de maladies que l’on dit « multi-factorielles », c’est-à-dire liées à plusieurs facteurs qui vont s’additionner au cours de la vie (ex : vieillissement naturel des cellules + facteurs environnementaux + facteurs hormonaux + autres facteurs…). Le cancer étant une maladie fréquente dans la population générale, plusieurs personnes peuvent en être atteintes au sein d’une même famille, alors même qu’aucune prédisposition génétique au cancer n’est présente.

On estime donc que seulement 5% des cancers sont génétiquement déterminés : le (la) patient(e) qui en est atteint(e) est porteur(se) dans son génome d’une altération génétique (que l’on appelle « mutation »), responsable en grande partie de la survenue de ce cancer. Cette anomalie génétique se transmet en général selon un mode autosomique dominant avec un risque de transmission de ½, pour les filles comme pour les garçons.

Quelle prise en charge pour les familles touchées par une prédisposition aux cancers ?

L’oncogénétique est la discipline médicale qui a pour buts le dépistage, l’information et la prise en charge de ces familles à risque héréditaire de cancer. Les mesures de dépistage et/ou de prévention sont différentes de celles recommandées en population générale et varient selon les pathologies : examens de dépistage plus fréquents et/ou différents et/ou plus précoces, voire chirurgie préventive dans certains cas. Cette activité s’est beaucoup développée grâce à la mise en évidence de gènes de prédisposition aux cancers de l’adulte et de l’enfant. Elle est régie par la loi 2008.321 encadrant la médecine dite « prédictive », c'est-à-dire la recherche chez un sujet non malade d’une anomalie génétique identifiée dans sa famille. Les analyses génétiques réalisées dans ce cadre ne peuvent être prescrites que lors d’une consultation avec une équipe comportant un généticien et déclarée à l’agence de la Biomédecine. Un protocole prend en compte les implications personnelles, médicales et psychologiques de ce nouveau type de pratique médicale.

 

Quand penser qu’un cancer est peut-être héréditaire ?

On suspectera qu’un cancer est héréditaire dans trois situations principales:

-          Lorsque l’histoire familiale est très évocatrice : au moins 3 personnes ayant eu le même cancer dans une branche parentale (maternelle ou paternelle)

-          Lorsque le cancer atteint un sujet plus jeune que l’âge habituel d’apparition de ce type de cancer dans la population générale (< 35 ans pour les cancers du sein, < 40 ans pour les cancers du colon).

-          Lorsque l’on retrouve des associations caractéristiques de cancers dans la famille (exemple : cancers du sein et de l’ovaire ; cancers du colon et de l’endomètre)

Dans ces situations le caractère héréditaire du cancer est une hypothèse, qui nécessite une prise en charge par une équipe d’oncogénétique : la consultation d’oncogénétique sera demandée par le médecin généraliste, par le médecin spécialiste ou par le patient lui-même.

Comment se déroule une consultation d’oncogénétique ?

Dans un premier temps, il est préférable qu’un malade (ayant eu un cancer) soit le premier reçu en consultation. L’établissement de l’arbre généalogique et le recueil de toutes les données médicales permettent d’établir ou de réfuter le diagnostic de prédisposition familiale au cancer. Si celle-ci est affirmée ou fortement suspectée, elle est expliquée au patient et il lui est proposé un prélèvement sanguin pour l’analyse génétique, dont les difficultés, les limites et l’utilité pour ses proches lui sont exposées. Les résultats sont rendus et expliqués au patient en consultation par le généticien, qu’une mutation ait ou non été identifiée. Si une mutation a été trouvée le patient est incité à avertir toutes les personnes potentiellement à risque de sa famille.

Dans un second temps, les apparentés qui en font la demande, sont alors reçus dans les mêmes conditions. Une période de réflexion aidée par le psychologue leur est proposée avant le « test » (recherche de la mutation identifiée dans leur famille à partir d’une prise de sang). Le résultat est rendu en consultation multidisciplinaire. Si le patient est porteur de la mutation, des mesures de dépistage et de prévention sont proposées et le suivi médical est instauré avec les médecins du patient.

Chez les mineurs l’analyse n’est réalisée qu’en cas de recours possible à des mesures préventives dans l’enfance, après une période d’aide psychologique systématique.

Implications médicales

Pour le patient malade, l’identification d’une mutation génétique confirme le diagnostic de prédisposition familiale au cancer. Cela a souvent des implications sur sa prise en charge : adaptation du rythme de surveillance, parfois prévention du risque de second cancer. L’absence d’identification de mutation génétique n’écarte pas toujours le diagnostic car les techniques actuelles ne permettent pas d’identifier toutes les anomalies en cause, et tous les gènes de prédisposition au cancer ne sont pas encore connus.

Pour les apparentés, ce résultat est capital : il permet de distinguer parmi eux ceux qui peuvent être rassurés, car non porteurs de l’anomalie, et ceux qui, porteurs de la mutation, se voient proposer les mesures de prévention selon les recommandations établies pour chaque pathologie.

Implications psychologiques et éthiques

Les conséquences psychologiques de ce type de démarche doivent impérativement être prises en compte d’où l’importance du rôle du psychologue.

Pour le malade s’ajoute, aux difficultés liées à la maladie et les traitements souvent lourds qui lui sont associés, la notion de transmission familiale et le risque de culpabilité vis-à-vis de sa descendance. Pèse aussi sur ses épaules la charge de prévenir les membres de sa famille de ses résultats génétiques.

Pour les apparentés les principes éthiques de la médecine prédictive doivent être respectés : liberté de chacun de choisir s’il veut ou non connaître son statut vis-à-vis de la mutation familiale, confidentialité, droit au secret.

Les problèmes posés par chaque type de cancer et leurs implications psychologiques et éthiques sont cependant très divers car les modalités de surveillance et de prévention diffèrent d’une pathologie à l’autre.

Où s’adresser pour une consultation d’onco-génétique dans la région Nord Pas de Calais ?

A Lille les patients peuvent être adressés soit au Service de Génétique clinique du CHRU (tous types de cancers), soit à l’équipe du Centre O Lambret (cancers sein/ovaire). Par ailleurs afin d’offrir aux familles de la région des consultations d’oncogénétique facilement accessibles, l’équipe du CHRU effectue des consultations avancées aux CHs de Boulogne sur mer, Lens et Valenciennes.

 

 

Critères d’inclusion pour la consultation d’oncogénétique

Syndrome Seins /ovaires

 

1)    Trois cas de cancer du sein appartenant à la même branche parentale, maternelle OU maternelle, et survenant chez des personnes unies entre elles par un lien de parenté de premier ou second degré.

 

2)   Deux cas de cancer du sein et/ou de l’ovaire chez des apparentées au premier degré (ou au deuxième degré par un homme) dont :

       - Un cancer du sein avant 40 ans

       - Un cancer du sein bilatéral

       - Un cancer du sein chez l’homme

       - Un cancer de l’ovaire (soit deux cas de cancer de l’ovaire quel que soit l’âge)

 

3)  Un seul cas de cancer si :

       - Un cancer du sein bilatéral ou multifocal avant 40 ans

       - Un cancer du sein chez l’homme avant 70 ans

       - Un cancer de l’ovaire avant 60 ans

       - Un cancer du sein triple négatif avant 50 ans

       - Un cancer du sein avant 35 ans