Formathon - Congrès de médecine Générale

Les psychotraumatismes

LES PSYCHOTRAUMATISMES

UN PROBLÈME MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE

Formathon, Lille, le 17 mars 2019

Dre Muriel SALMONA

Psychiatre-psychothérapeute

Présidente de l’association Mémoire Traumatique et Victimologie

site : memoiretraumatique.org

LES PSYCHOTRAUMATISMES

Définition du psychotraumatisme :

Personne ayant été confrontée à un évènement traumatique comme la mort ou à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles d’une ou plusieurs façons suivantes : en tant que victime directe, de témoin, de membres de la famille et de proches d’une victime, de professionnels exposés à des scènes traumatiques

− ayant développé des troubles psychiques spécifiques liés à ce(s) traumatisme(s) DSM V, ESPT : B. intrusions (mémoire traumatique, C. évitement, D.troubles émotionnels dissociatifs, amnésie, E. hyper- réactivité neuro-végétative (irritabilité, hyper-vigilance, troubles cognitifs, du sommeil)

− ces troubles ayant duré plus d’un mois (ils peuvent être différés) et entraînent une souffrance cliniquement significative ou une incapacité importante dans les dimensions sociale, professionnelle ou personnelles

On distingue deux types de psychotraumatismes :

− Psychotraumatisme de type I quand l'évènement est unique

− Psychotraumatisme de type II quand l'évènement est répété ou durable

Les psychotraumatismes sont liés à des mécanismes psychologiques et neurobiologiques de sauvegardes exceptionnels (découverts depuis seulement quelques années) mis en place par le cerveau pour échapper à un risque vital intrinsèque cardiovasculaire et neurologique induit par une réponse émotionnelle dépassée et non contrôlée (stress extrême) par un psychisme en état de sidération.

Ces mécanismes neurobiologiques de sauvegardes exceptionnels s'apparentent à une disjonction du circuit émotionnel lors d'un survoltage par stress extrême et sont à l'origine d'une mémoire traumatique, de troubles dissociatifs et d'une anesthésie psychique et physique qui vont être responsables des symptômes les plus graves des psychotraumatismes et d'une grande souffrance, et qui peuvent s’installer durablement pendant des années, voir des dizaines d’années.

Les troubles psychotraumatiques sont des conséquences normales et universelles des violences qui s’expliquent par la mise en place de mécanismes neuro-biologiques et psychiques de survie à l’origine d’une mémoire traumatique et d’une dissociation traumatique.

Les atteintes sont non seulement psychologiques, mais également neurologiques avec des dysfonctionnements importants des circuits émotionnels et de la mémoire, visibles sur des IRM, dont nous connaissons depuis plusieurs années les mécanismes psychologiques et neuro-biologiques. On peut les traiter et les atteintes se réparent.

Ils ne sont pas liés à la victime mais avant tout à la gravité de l’agression, au caractère insensé des violences, à l’impossibilité d’y échapper, ainsi qu’à la mise en scène terrorisante et à l’intentionnalité destructrice de l’agresseur. La vulnérabilité de la victime (liée au handicap, à la maladie, à l’âge et au fait d’avoir déjà subi des violences) est un facteur aggravant de ces psychotraumatismes.

En population générale française, l’exposition à un événement potentiellement traumatique sur la vie entière est évaluée à 30 %.

En population psychiatrique on retrouve une exposition à un événement potentiellement traumatogène chez 72 % des patients interrogés, dont 74 % de poly-expositions et 64 % de femmes. 66 % des sujets exposés étaient mineurs lors de la primo exposition, certainement beaucoup plus en raison de l’amnésie traumatique

Les violences sont les plus traumatisantes, particulièrement les maltraitances, les violences intra-familiales et conjugales (60% de risque de développer un psychotraumatisme /24%) et surtout les violences sexuelles (80% pour les viols sur adultes 100% sur les enfants)

Avec un impact sur la santé mentale et physique à long terme très important : il s’agit d’un problème de santé publique majeur.

Les traumatismes qui ont les plus forts impacts psychotraumatriques sont les violences, et plus particulièrement les violences intra-familiales, conjugales et surtout sexuelles, qui touchent majoritairement les enfants et les femmes.

Les impacts psychotraumatriques de ces violences sont particulièrement graves, durables et fréquents :

− violences conjugales et intra-familiales (58 % d'état de stress-post-traumatique/ 24% chez l'ensemble des victimes de traumatismes - Astin, 1995) avec des chiffres encore plus importants quand les violences sont répétées et habituelles pendant des années, et quand ce sont des violences sexuelles (jusqu’à 80 %, Breslau, 1991).

L’impact psychotraumatique dévastateur à court, moyen et long termes des violences sur la vie et la santé des victimes est un problème de santé publique majeur. Pourtant, il reste encore trop peu connu et pris en compte dans le cadre des prises en charge, qu’elles soient médico-psychologiques, sociales ou judiciaires.

Or, connaître les conséquences psychotraumatiques des violences est absolument nécessaire pour mieux protéger, accompagner et soigner les personnes qui en sont victimes. Sans cette connaissance, beaucoup de symptômes et de comportement de victimes sont perçus comme paradoxaux par l'entourage et les professionnels qui les prennent en charge, et sont mal-interprétés, alors que ce sont des réactions normales à des situations traumatiques.

Les événements stressants précoces (ACE ou ELS) sous forme de violences, de maltraitance et/ou de négligence sont associés à une augmentation de la vulnérabilité à la violence, à des troubles psychiatriques majeurs et autres troubles médicaux, y compris dépression majeure, tentatives de suicide, troubles bipolaire, troubles de stress post-traumatique, alcoolisme et toxicomanie, voire même schizophrénie, ainsi que l'obésité, les migraines, les maladies cardiovasculaires, le diabète, les troubles immunitaires, de nombreux troubles gynécologiques etc.

- avec des conséquences biologiques et neurobiologiques sur l’architecture du cerveau des ACE ou ELS et des mécanismes moléculaires et cellulaires à l'origine de leurs sur la vulnérabilité aux maladies
- avec des conséquences neuroendocriniennes et immunologiques et une interaction avec des facteurs génétiques de vulnérabilité aux maladies.
- des conséquences épigénétiques
- des effets neurobiologiques persistants illustrés par l'imagerie cérébrale structurelle et fonctionnelle

DES VIOLENCES TRAUMATISANTES

Les violences faites aux femmes et aux enfants sont particulièrement traumatisantes sur le plan psychologique et neurologique, et elles sont à l’origine de chocs psychologiques et de troubles psychotraumatiques graves et fréquents.

Les violences subies par les filles, les femmes et leurs enfants sont celles qui ont le plus grand potentiel traumatisant en dehors des tortures : jusqu’à 58 % des victimes de violences conjugales et de 60 à 80 % des victimes de violences sexuelles risquent de développer un état de stress-post-traumatique contre seulement 24% chez l'ensemble des victimes de traumatismes (1, 2).

Les chiffres des violences faites aux femmes étant particulièrement accablants avec le tiers des femmes qui rapportent avoir subi des violences physiques et/ou sexuelles dans leur vie, le nombre de femmes présentant des troubles psychotraumatiques est très important.

LES TROUBLES PSYCHOTRAUMATIQUES

• Sans une prise en charge adaptée ces troubles psychotraumatiques peuvent durer des années, des dizaines d'années, voire toute une vie.

• Ils sont à l’origine pour les victimes traumatisées d’une très grande souffrance mentale et d’un possible risque vital (suicide, conduites à risque).

• Ils ont un impact considérable sur leur santé démontré par les études internationales que ce soit sur leur santé mentale (troubles anxieux, dépressions, troubles du sommeil, troubles cognitifs, troubles alimentaires, addictions, etc.), leur santé physique (troubles liés au stress et aux stratégies de survie), la santé de leurs enfants et leur qualité de vie.

• Les troubles psychotraumatiques liés aux violences sont à l’origine d’une importante demande de soins, d’hospitalisations répétées, d’arrêt de travail, de mise en invalidité, etc. Et nous savons aussi qu’avoir subi des violences est un des principaux déterminants voire le déterminant principal (quand les violences ont été subies dans l’enfance) de l’état de santé des personnes même 50 ans après.

• Alors que nous disposons depuis plus de 10 ans de toutes les connaissances nationales et internationales, la gravité de leurs conséquences psychotraumatiques fait toujours l'objet au mieux d'une méconnaissance, d'une sous-estimation et parfois même d’un déni que ce soit auprès des professionnels et du grand public.

• Et l’immense majorité des femmes victimes de violences se retrouvent seules, abandonnées, sans reconnaissance des préjudices subis, ni de leurs conséquences, sans protection, ni soins adaptés, à elles de survivre dans une grande souffrance et une insécurité totale, de se protéger et se réparer comme elles peuvent.

• De plus les stratégies de survie, qu'elles sont dans l’obligation de développer, sont un facteur d'exclusion, de pauvreté, et de vulnérabilité à de nouvelles violences. Sont en cause une loi du silence implacable qui s’impose à elles, et un manque de formation des professionnels qui ne sauront pas dépister les violences, ni rechercher, diagnostiquer puis soigner les troubles psychotraumatiques.

La formation des professionnels de santé

• Pourtant, à l’heure actuelle, les médecins et les autres professionnels de la santé ne sont toujours pas formés ni en formation initiale, ni en formation continue. Lors d’une enquête récente auprès des étudiants en médecine en 2013 (13) plus de 80 % ont déclaré ne pas avoir reçu de formation sur les violences et 95% ont demandé une formation pour mieux prendre en charge les victimes de violences ; et l’offre de soins adaptés est très rare, et n’est pas répartie sur tout le territoire et les DOM-TOM.

• Le dépistage systématique et universel par les professionnels de santé, seul garant pour un réel dépistage des victimes de violences, et une véritable prévention primaire, et recommandé par les études internationales, est encore très loin d’être mis en place. En France malgré le rapport Lebas seuls quelques professionnels de santé et quelques services d’obstétrique le font à l’heure actuelle.

Des violences faites aux femmes et enfants dans le monde très fréquentes et très traumatisantes

● chiffres de l’OMS 2013 pour les femmes :

− 1 femme sur 3 a subi des violences physiques ou sexuelles par

un partenaire intime (violences les plus fréquentes)

● chiffres de l’OMS 2014 pour les enfants (enquête de victimation dans 133 pays):

− 22, 4% des adultes ont subi des violences physiques dans l’enfance

− 36,3% des violences psychologiques, 16,3% des négligences

graves

− 18% des filles ont subi des violences sexuelles, et 7,6% des garçons

● Derniers chiffres de l’OMS 2016 pour les enfants (enquête Hillis janvier 2016)

− un enfant sur quatre a subi des violences physiques

− une fille sur cinq a subi des violences sexuelles au moins une fois dans sa vie

Les violences faites aux filles, aux femmes et à leurs enfants

En France les chiffres sont En France les chiffres sont d’une ampleur considérable En France, 1 femme sur 4 a subi des violences par un partenaire depuis l’âge de 15 ans. et aujourd’hui 25 femmes et 3 enfants ont été tuées depuis le début de l’année:

• En 2017 : 130 femmes tuées par leur conjoint, partenaire ou leur ex-conjoint, ex-partenaire, soit une femme tous les 3 jours ; 33 depuis le début de l’année 2019, 21 hommes ont été tués par leur conjointe ; et 25 enfants ont été tués - 11 lors de féminicides, 14 en situation de séparation. Dans 11 cas sur les 16 où l’auteur de l’homicide est une femme (soit 70 %), la victime masculine avait commis des violences antérieures sur sa partenaire.19% des homicides en France. 33% des féminicides ont lieu dans 1 contexte de séparation (principale circonstance après «dispute») 50% des cas violences antérieures connues, 65% des cas auteurs en inactivité, 30% assassinats10% des femmes déclarant dans l’enquête ENVEFF (2000) avoir subi des violences conjugales dans l’année qui précède, ce chiffre passant à 25% pour les femmes les plus jeunes (3). 225 000 femmes en 2016, 140 000 enfants vivent dans un foyer violent

• 19% qui portent plainte pour violences conjugales, 8% de condamnations ; 5% qui portent plainte pour viol conjugal, 0,01% de condamnations en cour d’assise (fréquemment correctionnalisés en délits).

• Plus d’1 femme sur 5 (20,4%), déclare dans l’enquête CSF (2008) avoir subi au moins une fois dans sa vie une forme de violences sexuelles (attouchements forcés, tentative de rapports forcés, ou rapports forcés) (4). Parmi elles, 6,8% déclarent au moins un rapport sexuel forcé au cours de leur vie (tandis que les hommes sont 6,8 % à déclarer au moins une forme de violences sexuelles au cours de sa vie et 1,6 % au moins un rapport sexuel forcé).

• Les femmes et les filles sont chaque année 203 000 a subir un viol ou une tentatives de viol (93 000 pour les femmes adultes (46% par un conjoint ou ex-conjoint), plus de 130 000 pour les mineures) 10% qui portent plainte, 1% de condamnations

Un problème majeur de santé publique

• "Il s'agit d'un problème mondial de santé publique, d'ampleur épidémique, qui appelle une action urgente", nous dit la Dre Margaret Chan, directeur général de l’OMS dans le rapport établi en 2013 avec des données recueillies pour 81 pays

• Avoir subi des violences pendant l’enfance, est un déterminant majeur de la santé des adultes (OMS 2016), même cinquante ans après (étude de Felitti et Adda, 2010) si il n’y a pas de prise en charge spécifique, et cela peut faire perdre jusqu’à 20 ans d’espérance de vie (Brown, 2009), avec une corrélation très importante avec la survenue d’accidents cardio- vasculaires, c’est la première cause de morts précoces, de suicides, de dépressions, d’addictions, d’obésité, de troubles psychiatriques, de conduites addictives, de marginalisation, de délinquance,

• Le rapport de l'OMS de 2013 (2) montre que la violence accroît fortement la vulnérabilité des femmes face à toute une série de problèmes de santé à court et à long terme ; il souligne que le secteur de la santé doit prendre plus sérieusement en considération la violence à l’encontre des femmes», a déclaré la Dre Claudia Garcia- Moreno de l’OMS.

•

Avoir subi des violences est le déterminant principal pour subir des violences ou en commettre ... (OMS, 2010, Fulu, 2017)

Les violences faites aux enfants

• Les violences démarrent très tôt

• Les violences subies par les mineurs sont graves, fréquentes, spécifiques et intentionnelles, elles touchent tous les âges et toutes les couches de la société et sont commises le plus souvent par des proches et des personnes connues de l’enfant

• Les violences faites aux enfants sont une atteinte à l’intégrité physique et mentale et une atteinte au droit fondamental des enfants à vivre en sécurité

• elles restent sous-estimées et peu identifiées et dénoncées : déni, loi du silence

• en l’absence de prise en charge spécialisé elles ont un impact psychotraumatique majeur avec de graves conséquences sur la santé mentale et physique à long voire très long terme

Le continuum des violences

• •

Le facteur de risque principal de subir ou de commettre des violences est d’en avoir déjà subi : x 19 pour des femmes ayant subi des violences sexuelles et physique dans l’enfance, de subir des violences à l’âge adulte et tout au long de la vie, x16 pour les hommes d’en commettre (Fulu, 2017)

Continuum et accumulation des violences subies tout au ont de la vie pour les victimes, commises pour les agresseurs avec des troubles psychotraumatiques de plus en plus sévères, jamais dépistés, jamais soignés

en l’absence de prise en charge spécialisé elles ont un impact psychotraumatique majeur avec de graves conséquences sur la santé mentale et physique à long voire très long terme

obligation pour les victimes traumatisées de survivre aux violences et aux conséquences des violences avec des stratégies de survie : conduites d’évitement et conduites dissociantes

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Les violences envers les enfants une réalité sous-estimée et méconnue,

Avoir subi des violences dans l’enfance

est la principale cause de décès précoces à l’âge adulte, le déterminant principal de la santé 50 ans après,

et peut faire perdre 20 ans d’espérance de vie,

comme l’ont démontré de grandes études épidémiologiques internationales sur les ACE et les ELS depuis 1998 (Adverse Childhood Experience, les expériences négatives de l’enfance : Felitti et Anda, 1998, 2010, Brown, 2009, Hillis, 2016, Nemeroff, 2017), voir page OMS-ACE.

Ces études révèlent que les principaux facteurs de risque pour la santé et les principales maladies mentales et physiques à l’âge adulte ont de très forts liens avec des violences subies dans l’enfance (revue Hillis, OMS, 2016).

Ce risque est gradué en fonction du nombre de violences et de leur gravité.

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Avoir subi plusieurs formes de violences dans l’enfance (4 ACE adverse childhood Experiences) est le principal risque, tout au long de sa vie (Felitti, Anda, 1998, 2010)

de se suicider ou de faire des tentatives de suicides, d’être alcoolique, toxicomane, tabagique,

d’être obèse,

d’avoir des comportements à risque

d’être déprimé, d’avoir des troubles bi-polaires, un ESPT

d’avoir une grossesse précoce,

de se retrouver en situation de précarité, de marginalisation ou de situations prostitutionnelles,

de subir de nouvelles violences, ou de commettre des violences,

De très forts liens sont également retrouvés avec de nombreux troubles psychiatriques et somatiques, cardio-vasculaires, endocriniens (diabète) et gynécologiques, avec des maladies auto-immunes et neurologiques, des infections sexuellement transmissibles, côlon irritable,des cancers, des ostéo-arthrites, des douleurs chroniques, etc.

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Avoir subi 5 ACE fait perdre 20 ans d’espérance de vie (Brown, 2009)

Les violences envers les enfants une réalité sous-estimée et méconnue,

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Pour ces enfants victimes de violences cette absence de protection et de prise en charge est une lourde perte de chance en termes de santé, de développement, de vie affective, de scolarité, d’insertion sociale et professionnelle, elles aggravent les inégalités et mettent en danger la cohésion sociale.

Cette perte de chance est d’autant plus scandaleuse que les soins sont efficaces et permettent d’éviter la répétition des violences et la plupart des conséquences à long terme (Hillis, OMS, 2016).

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Les violences envers les enfants une réalité sous-estimée et méconnue,

Les violences une réalité sous-estimée et méconnue,

Tradition de sous-estimation des violences, de leur gravité, de leur

fréquence, tradition de banalisation d'une grande partie de celles-ci,

voire de justification

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Méconnaissance de la gravité des conséquences sur la santé des violences, particulièrement sur la santé psychique, et sur les mécanismes en cause les violences sont « des situations anormales entraînant des conséquences psychotraumatiques normales » fréquentes, graves et durables liées à la mis en place de mécanismes neurobiologiques de sauvegarde.

Méconnaissance des conséquences sociales des violences sur l'apprentissage, sur les capacités cognitives, sur la socialisation, sur les risques de conduites asociales et de délinquance, sur les risques d'être à nouveau victime de violences ou d'en être auteur.

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Les stratégies de survie face aux psychotraumatismes

Tout au long de leur vie les victimes traumatisées vont osciller entre des périodes de dissociation quand ils restent confrontés aux violences ou à leurs contextes, ou d’explosions de la mémoire traumatique quand ils sont protégés des violences.

pour survivre aux explosions de la mémoire traumatique ils mettent e place 2 stratégies de survie

1 conduites d’évitement de contrôle d’hypervigilance 2 conduites dissociantes anesthésiantes

avec des produits dissociants

avec des comportements dissociants : mises en danger, conduites à risques, auto-mutilations, violences envers autrui

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des périodes sont à risque parce qu’elles entraînent une déstabilisation et des fractures dans le mode de vie avec des pertes de repères et de contrôles : adolescence, entrée dans le monde adule, l’arrivée des enfants, la maladie, le handicap et la vieillesse, la perte d’autonomie et l’entrée en EPAD

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les troubles psychotraumatiques

Ces troubles psychotraumatiques sont méconnus, sous-estimés, rarement dépistés et diagnostiqués par les professionnels de la santé qui n'ont pas été formés pendant leurs études médicales à la psychotraumatologie et à la victimologie, et qui ne le sont toujours pas

Ces troubles psychotraumatiques sont spécifiques et le symptôme principal : la mémoire traumatique (les réminiscences des violences) est pathognomonique c'est à dire non seulement caractéristique des violences traumatisantes mais aussi pouvant établir la preuve diagnostique d'un traumatisme

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Or la prise en charge des troubles psychotraumatiques et de leurs conséquences est essentielle et doit être la plus précoce possible ce qui la rend d'autant plus efficace et ce qui permet d'éviter des vies fracassées, et d'arrêter des violences subies ou agies qui se produisent de générations en générations.

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Mémoire traumatique et dissociation sont responsables de toutes les conséquences médicales (somatiques et psychologiques) les plus sévères les plus chroniques et les plus handicapantes,

Ce sont des conséquences normales et universelles des violences, elles ne sont pas dues à des caractéristiques intrinsèques de la victime, toutes les victimes de violences peuvent développer ces troubles

Conséquences sociales des violences sur l'apprentissage, sur les capacités cognitives, sur la socialisation, sur les risques de conduites asociales et de délinquance, sur les risques d'être à nouveau victime de violences ou d'en être auteur (OMS, 2010, Fulu, 2017).

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les troubles psychotraumatiques

Les psychotraumatismes

● La méconnaissance des troubles psychotraumatiques et de leurs mécanismes est à l’origine d’une profonde incompréhension et d’un manque de reconnaissance de ce que vivent les victimes, de leurs souffrances, du danger qu’elle courent et de l’emprise qu’elles subissent. Elle participe à l’abandon où sont laissées la grande majorité des victimes qui doivent survivre aux violences et à leurs conséquences psychotraumatiques sans protection, ni soin. De plus, elle alimente le déni des violences, les idées fausses, la mise en cause et la culpabilisation des victimes.

● Cette méconnaissance porte donc préjudice aux victimes et représente une grave perte de chance pour elles, d’autant plus, qu’une prise en charge médico-psychologique de qualité est efficace et permet, en traitant les troubles psychotraumatiques, d’éviter la majeure partie des conséquences des violences sur la santé des victimes, sur leur vie affective, sociale, scolaire ou professionnelle, et sur le risque qu’elles subissent à nouveau des violences (Fulu, 2017).

Les psychotraumatismes

● Alors que nous disposons depuis plus de 15 ans de toutes les connaissances nationales et internationales sur l’ampleur des violences intra-familiales, conjugales et sexuelles, et sur la gravité de leur impact sur la santé des victimes, ces violences conjugales et leurs conséquences sont encore largement sous-estimées.

● De même, les troubles psychotraumatiques et leur traitement ont beau être très bien décrits (MacFarlane, 2010 ; Blake, 2011) :

− ces connaissances sont toujours trop peu diffusées auprès des professionnels et du grand public.

− les victimes ne sont pas identifiées, leur trauma n’est pas repéré et face aux nombreuses plaintes psychologiques et somatiques de ces femmes et enfants victimes,

− aucun lien n’est fait avec les violences et des diagnostics sont portés à

tort avec des traitements essentiellement symptomatiques et anesthésiants, quand ils ne sont pas maltraitants.

Absence de protection des victimes de violences

● La grande majorité des victimes de violences sexuelles ne sont pas protégés (AMTV, 2015),

− 83% des ne sont pas protégées,

− 70% vont subir de nouvelles violences tout au long de leur vie

● Plus les enfants victimes sont vulnérables, handicapés, plus ils subissent de violences

−4x plus de violences sexuelles chez les filles ayant un handicap, 90% des filles ayant des troubles du spectre de l’autisme ont subi des violences sexuelles

− moins ils seront protégés

● Il y a une très forte corrélation entre violences subies et violences agies (Felitti, 2010 ; Fulu, 2017)

La formation des professionnels de santé

• À l’heure actuelle, les médecins et les autres professionnels de la santé ne sont toujours pas formés ni en formation initiale, ni en formation continue. Lors d’une enquête récente auprès des étudiants en médecine en 2013 (13) plus de 80 % ont déclaré ne pas avoir reçu de formation sur les violences et 95% ont demandé une formation pour mieux prendre en charge les victimes de violences ; et l’offre de soins adaptés est très rare, et n’est pas répartie sur tout le territoire et les DROM-COM.

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Le dépistage systématique et universel par les professionnels de santé, seul garant pour un réel dépistage des victimes de violences, et une véritable prévention primaire, et recommandé par les études internationales, est encore très loin d’être mis en place. En France malgré le rapport Lebas seuls quelques professionnels de santé et quelques services d’obstétrique le font à l’heure actuelle.

Les psychotraumatismes

● Les études internationales ont démontré qu’avoir subi des violences a un impact considérable :

− sur la santé mentale : état de stress post-traumatique, troubles anxieux, dépressions, tentatives de suicide, addictions, troubles alimentaires, insomnies, phobies, troubles cognitifs (de la mémoire, de l’attention et de la concentration), etc. ;

− et sur la santé physique ; douleurs et fatigue chroniques, troubles cardiovasculaires, gynéco-obstétricaux, gastroentérologiques, endocriniens, rhumatismaux, neurologiques, dermatologiques, maladies auto-immunes, cancers, etc. (Garcia-Moreno, 2006 ; Felitti et Anda, 2010 ; Blake, 2011).

− La méconnaissance de l’origine traumatique de ces troubles entraîne une absence de protection, et une perte de chance en terme de santé avec de nombreux examens complémentaires inutiles, des errances médicales et des diagnostics erronés (particulièrement psychiatriques

et neurologiques : troubles psychotiques, démentiels) accompagnés de

lourds traitements inappropriés.

Les violences sexuelles en France

● Les principales victimes sont les mineures, et les personnes vulnérables : femmes handicapées mentales subissent 6x plus de violences sexuelles, les femmes autistes sont 88 à 90% victimes de violences sexuelles

● 59% des 16% de femmes victimes pendant leur vie de viols et de tentatives de viols, les ont subi mineures, et 67% des 5% d’hommes (France, INSERM INED CSF, 2008)

● Si les dernières études de victimation font état par an de 94 000 viols et de tentatives de viols de femmes majeures et 16 000 viols et de tentatives de viols d’hommes majeurs (CVS-ONDRP 2017) :

− on estime qu’il y aurait 130 000 viols et de tentatives de viols de mineures et 35 000 de mineurs par an

● 81% des premières violences sexuelles ont lieu avant 18 ans, 51% avant 11 ans, 21% avant 6 ans (Enquête 2015 MTV)

● 94% par des proches ; 50% par un membre de la famille (Enquête 2015 MTV), en dessous de 15 ans 80% des viols sont incestueux

● 27% des français connaissent au moins une victime d’inceste dans leur entourage. Au total 6% des Français déclarent avoir été victimes d’inceste, une proportion qui monte à 9% chez les femmes, soit 4 millions de français (sondage AIVI/Harris Interactive, 2015)

Les violences faites aux filles aux femmes et à leurs enfants

• 220 000 femmes subissent des violences physiques et/ou sexuelles par leur conjoint (dont 54 000 de violences sexuelles) par an, ces violences étant souvent répétées. 16% des femmes victimes de violences conjugales physiques et/ou sexuelles portent plainte, 27% ont vu un médecin, 20% un psychiatre ou un psychologue, 8% ont appelé un numéro vert d’aide aux victimes, 10% a rencontré des membres d’une association d’aide aux victimes et 17% a parlé de sa situation aux services sociaux

• Enfants victimes des violences conjugales en cas de violences conjugales, les études que cite le Rapport Mondial sur la violence et la santé de l’OMS en 2002 montrent que les enfants sont témoins directs des violences dans 40 à 60% des cas et que 40% de cas de maltraitance sur enfants sont liés à la violence conjugale (27), l’enquête ENVEFF (5) a rapporté que 2/3 des enfants vivant dans des foyers avec violences conjugales en avaient été témoins. Dans le cadre des appels au 119 : 80% des enfants victimes de mauvais traitements ont été témoins de violences conjugales ; pour les parents, les enfants ont été perçu comme cause des violences conjugales dans 19 % des cas ; les violences conjugales augmentent le risque de mauvais traitement aux enfants (6 à 15 fois plus de risque)

Les troubles psychotraumatiques

•

Et nous savons enfin que laisser des victimes de violences traumatisées sans soin est un facteur de risque de reproduction de violences de proche en proche et de générations en générations, les victimes présentant un risque important de subir à nouveau des violences, et aussi d’en commettre pour un petit nombre d’entre elles (ce qui suffit à alimenter sans fin un cycle des violences) (Salmona, 2008 ; Fulu, 2017)

Nous savons très bien décrire cliniquement ces troubles psychotraumatiques, les diagnostiquer, et nous savons les traiter efficacement (avec une récupération des atteintes neurologiques grâce à la neuroplasticité du cerveau), nous savons aussi qu’avoir subi des violences particulièrement dans l’enfance est un des déterminants principal voire le déterminant principal (quand les violences ont eu lieu dans l’enfance) de l’état de santé des personnes même 50 ans après (Felitti et Anda, 2010) (11).

Des troubles neuro-biologiques

•

Récemment, des altérations épigénétiques ont également été mises en évidence chez des victimes de violences sexuelles dans l’enfance, avec la modification d’un gène (NR3C1) impliqué dans le contrôle des réponses au stress et de la sécrétion des hormones de stress (adrénaline, cortisol), altérations qui peuvent être transmises à la génération suivante.

L’impact des violences chez les victimes est non seulement psychologique avec des troubles psychotraumatiques très fréquents, mais également neuro-biologique, (avec des atteintes de circuits neurologiques et des perturbations endocriniennes des réponses au stress).

Une étude récente menée par une équipe de chercheurs internationaux

(allemands, américains et canadiens), et publiée début juin 2013 dans l'"American Journal of Psychiatry", a mis en évidence des modifications anatomiques visibles par IRM de certaines aires corticales du cerveau de femmes adultes ayant subi dans l’enfance des violences sexuelles. ces aires corticales qui ont une épaisseur significativement diminuée par rapport à celles de femmes n’ayant pas subi de violences sont celles qui correspondent aux zones somato-sensorielles des du corps ayant été touchées lors des violences

●

les troubles psychotraumatiques

Ces troubles psychotraumatiques sont à l'origine :

− d'une dissociation entraînant une anesthésie émotionnelle accompagnée de troubles de la conscience (sentiment d'irréalité, d'être spectateur de la scène violente, de dépersonnalisation, absences) qui vont rendre vulnérable la victime et participer ax phénmènes d’emprise

− d'une mémoire traumatique, véritable bombe à retardement, avec des réminiscences intrusives faisant revivre à l’identique et sans fin les violences avec la même souffrance et la même détresse

−d'une hypervigilance, de conduites de contrôle et d'évitements et conduites à risques qui sont des stratégies

efficaces mais très handicapantes pour échapper à la mémoire traumatique

●

Ils sont aussi à l'origine de troubles cognitifs, de troubles du comportement et de la personnalité

ce sont des conséquences normales et spécifiques de de violences traumatiques

●

Les troubles psychotraumatiques

Connaître ces conséquences psychotraumatiques

permet :

− de mieux comprendre les victimes et leurs comportements,

− de mieux les accueillir et conduire un entretien,

− de mieux évaluer les risques et les conséquences des violences,

− de mieux les protéger, les accompagner, les aider et les orienter et les traiter.

Connaître les mécanismes psychotraumatiques permet

− de mieux comprendre aussi les mécanismes de la violence et les stratégies des agresseurs

− et de bien mieux évaluer la dangerosité de certaines situations de violences,

− et de mieux prévenir les violences et lutter efficacement contre elles.

●

La réponse émotionnelle normale

● lors d'un danger une structure sous-corticale s'active de façon immédiate incontrôlée et non consciente une structure

corticale s'active : l'amygale cérébrale

● cette structure commande une réponse émotionnelle par l'activation du système nerveux autonome et de l'axe hypothalamo-hypophysaire et la secrétion d'hormones de

stress par les surrénales : l'adrénaline et le cortisol

● ces hormones permettent de mobiliser une grande

réserve énergétique en augmentant le flux sanguin, l'apport d'oxygène et de glucose à tous les organes

● ●

Le système limbique

coupe frontale et sagittale

●

Le système limbique

en 3 D

images IRM fonctionnelles mettant en évidence le processus de sidération chez des vétérans de la guerre duVietnam

●

réponse de l’amygdale cérébrale et de l’hippocampe à un stimuli rappelant un traumatisme chez des victimes de violences sexuelles suivant la présence ou non de troubles psychotraumatiques

Images IRM fonctionnelles

La réponse émotionnelle normale

● lors d'un danger une structure sous-corticale s'active de façon immédiate incontrôlée et non consciente une structure

corticale s'active : l'amygale cérébrale

● cette structure commande une réponse émotionnelle par l'activation du système nerveux autonome et de l'axe hypothalamo-hypophysaire et la secrétion d'hormones de

stress : l'adrénaline et le cortisol

● ces hormones permettent de mobiliser une grande

réserve énergétique en augmentant le flux sanguin, l'apport d'oxygène et de glucose à tous les organes

La réponse émotionnelle normale

● Au total la situation stressante a généré une réponse

émotionnelle (entraînant un stress physiologique et un stress psychologique) avec une première réaction comportementale et une préparation de l'organisme pour une éventuelle réponse psycho-motrice ( a) après analyse corticale de la situation (avec l'aide de l'hippocampe)

● L'analyse cortico-hippocampique et la réponse psycho-motrice permettent de moduler la réponse amygdalienne voire de

l'éteindre quand la situation stressante est résolue avec un retour au calme

● La mémoire émotionnelle de l'évènement est intégrée par l'hippocampe, transformée en mémoire explicite

autobiographique et en expérience elle peut créer de nouveaux apprentissages

●

l'augmentation du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire, la mobilisation de glucose en grande quantité permettent de faire face au danger ou de le fuir

l'amygdale fonctionne comme une alarme elle ne va s'éteindre que si le danger est écarté

l'activité corticale avec ses fonctions supérieures va permettre par l'analyse des informations sensorielles et émotionnelles, la mobilisation de représentations, de connaissances et d'apprentissage et la prise de décision

c'est l'activité corticale qui va moduler ou éteindre l'amygdale et la réponse émotionnelle

●

La réponse émotionnelle normale

●

Lors de violences, l'effroi, l'impuissance , l'incompréhension, le caractère insensé des actes vont entraîner une sidération et une paralysie psychique,

l'activité corticale est en panne et ne peut pas moduler ou éteindre la réponse émotionnelle

la réponse émotionnelle devient extrême (stress dépassé) avec une secrétion trop importante d'hormones de stress (adrénaline et cortisol)

il y a survoltage et risque vital cardiovasculaire et neurologique

La réponse émotionnelle traumatique

● Pour protéger les organes et éviter le risque vital le cerveau va faire disjoncter la réponse émotionnelle (comme lors un court circuit) et isoler l'amygdale cérébrale

● Avec principalement des neurotransmetteurs assimilables à des drogues dures morphine-like et kétamine-like

l'amygdale reste activée mais elle ne peut plus commander de réponse émotionnelle

● il y a alors arrêt du risque vital et l'installation d'une anesthésie émotionnelle et physique

●

La réponse émotionnelle

traumatique

Le Risque vital lié au SURVOLTAGE de l'amygdale va entraîner la mise en place d'une voie de secours exceptionnelle

● Tout se passe comme dans un circuit électrique, un survoltage risque d'endommager gravement les appareils du circuit, pour les protéger, le

circuit disjoncte, les appareils sont déconnectés et donc protégés mais ils arrêtent de fonctionner

● C'est ce qui se passe pour le circuit limbique du stress qui va disjoncter grâce à la production de neuro-médiateurs : des Endorphines (avec effet morhine-like, morphines endogènes secrétées au niveau de l'hypophyse et de la substance grise périacqueducale) et des antagonistes des récepteurs NMDA (N-Méthyl-D-Aspartate) du système glutamatergique (avec un effet Kétamine-like),

le circuit DISJONCTE et DÉCONNECTE l'amygdale

●

La réponse émotionnelle traumatique

● il s 'agit d'une disjonction de sauvegarde exceptionnelle qui évite le risque vital et soulage une souffrance émotionnelle et physique intolérable

● L'amygdale est donc déconnectée du circuit émotionnel et

la réponse émotionnelle s'éteint, malgré le traumatisme qui se

poursuit l'état de stress s'apaise le Système nerveux

sympathique et l'axe HHS ne sont plus stimulés , il n'y a

plus de souffrance psychique = Anesthésie émotionnelle, les

endorphines provoquent une Anesthésie physique, il n'y a plus de souffrance physique;

● mais cette disjonction déconnecte aussi l'amygdale du cortex et de l'hippocampe

La réponse émotionnelle traumatique

● L'amygdale est déconnecté du cortex associatif qui ne va plus recevoir d'information émotionnelle, les stimuli traumatiques vont continuer d'arriver via le thalamus au cortex sensoriel, ils vont être traités par le cortex associatif mais sans connotation émotionnelle, sans souffrance psychologique, sans souffrance physique, ce qui va donner une impression d'étrangeté, d'irréalité, d'être spectateur de ce qui arrive, de voir un film, de confusion, de dépersonnalisation = c'est la Dissociation

La dissociation traumatique

● Tant que la victime reste en contact avec son agresseur, le danger et la sidération persistent ainsi que le stress extrême, et le mécanisme de sauvegarde continue d’être enclenché produisant chez la victime un état de dissociation traumatique chronique.

● Cet état déconnecte la victime de ses émotions, elle se sent spectatrice des événements, comme détachée et privée de ses émotions et de ses ressentis, avec un sentiment d’irréalité. l’anesthésie émotionnelle et physique que produit la dissociation l’empêche d’organiser sa défense et de prendre la mesure de ce qu’elle subit puisqu’elle paraît tout supporter. Les faits les plus graves, vécus sans affect, ni douleur exprimée, semblent si irréels qu’ils en perdent toute consistance et paraissent n’avoir jamais existé (amnésie dissociative post-traumatique).

● L’entourage et la plupart des professionnels, face à la dissociation de la victime et son apparent détachement, ne vont pas ressentir sa détresse, ni prendre conscience du danger (Salmona, 2013). La victime se sentira d’autant plus isolée, et sera d’autant moins reconnue et protégée.

● De plus, la dissociation est une véritable hémorragie psychique qui vide la victime et qui annihile ses désirs et sa volonté. Elle se sent perdue et ne se reconnaît plus, elle est comme un pantin. De ce fait, il lui est très difficile de s’opposer, de se projeter dans un autre espace, une autre vie, elle s’en sent incapable. Cet état facilite grandement l’emprise par l’agresseur qui en profite pour coloniser le psychisme de la victime et la réduire en esclavage.

La réponse émotionnelle traumatique

● L'amygdale est déconnectée de l'hippocampe qui ne va plus recevoir le contenu de la mémoire implicite émotionnelle et sensorielle celle-ci ne pourra pas, soit totalement, soit partiellement être transformée en mémoire déclarative autobiographique et affective = la mémoire émotionnelle piégée est à l'origine d'un circuit de peur conditionnée permanent dont l'extinction ne peut pas se faire, le cortex associatif et l'hippocampe ne pouvant jouer leur rôles modulateurs = c'est la mémoire traumatique

●

La mémoire traumatique implicite, inconsciente, émotionnelle des violences est piégée dans l’amygdale, elle va être à l'origine d'un circuit de peur conditionnée, véritable

« bombe à retardement » prête à exploser à l'occasion de tout stimulus sensoriel, cénesthésique, algique, contextuel en lien avec les traumatismes et qui va « allumer » une amygdale hypersensible, puisque le cortex et l'hippocampe ne peuvent rien moduler (pas d'information, ni souvenir précis disponible).

Elle y est hors temps, hors de toute possibilité d’analyse et de tri. Elle est indifférenciée comme un magma qui contient à la fois tout ce qu’a ressenti la victime, les violences, et les mises en scène, les paroles, la haine et le mépris de l’agresseur.

●

−

La réponse émotionnelle traumatique

La mémoire traumatique

● L'amygdale hypersensible :

− va alors transmettre des informations « fantômes » au cortex des réminiscences= flash-back, images, qui peuvent donner l'impression de revivre les violences, mais aussi des sensations, des pensées, des émotions, des douleurs toujours liées aux violences mais sans repères de temps, d'espace et donc incompréhensible

− et activer les réponses émotionnelles de stress (axes HHS et SNA) avec une grande souffrance psychique et une sensation de danger iminent redéclenchant la même détresse, les mêmes terreurs que lors des violences = angoisses, détresse, attaques de panique.

− La vie devient un terrain miné : avec un sentiment d'insécurité permanent.

● Mais si la victime reste en contact avec l’agresseur ou le contexte des violence, le mécanisme de sauvegarde reste enclenchée et elle est alors dissociée la mémoire traumatique la colonise, mais elle n’en ressent pas les émotions qui y sont attachées.

Mémoire et dissociation traumatiques

● Mais, aussitôt que la victime n’est momentanément plus en état de dissociation (par exemple si l’agresseur est absent, si elle est protégée, ou si une violence encore plus extrême dépasse les capacités de disjonction), elle ressent alors lors des flashbacks la même terreur et les mêmes douleurs que celles provoquées par les violences, avec une acuité intolérable sous la forme d’attaques de panique avec des sensations de mort imminente, la dissociation n’étant plus là pour les atténuer.

● Il y a alors un grand risque qu’elle retourne avec son agresseur qui, en ayant le pouvoir de la dissocier aussitôt, va l’anesthésier ; elle pourra croire qu’elle l’a dans la peau et qu’elle est dépendante de lui et qu’elle ne peut pas s’en passer de lui

● Ce comportement, en apparence paradoxal, est un processus psychotraumatique habituel qui aurait pu être traité, ou tout au moins expliqué, ce qui aurait permis à la victime d’anticiper et de désamorcer ces émotions traumatiques trompeuses qui l’empêchent de se libérer de l’agresseur, la condamnant à des allers et retours qui vont encore plus la priver de soutien, les proches et les professionnels ne comprenant et ne supportant pas ces comportements qu’ils jugent incohérents (Salmona, 2015).

La réponse émotionnelle traumatique : conséquences

● Pour éviter que cette mémoire traumatique ne se déclenche les victimes mettent en place des conduites d'évitement, des conduites de contrôle et une hypervigilance :

● des conduites d'évitement et de contrôles pour éviter toutes les situations, toutes les sensations, toutes les émotions susceptibles de rappeler les violences et de déclencher la mémoire traumatique

Elles sont à l'origine d'un retrait social et affectif, de phobies, d'obsessions, de peur de tout changement, d'intolérance au stress,de troubles du sommeil et de troubles cognitifs

●

et quand malgré les conduites de contrôles et d'évitement la mémoire traumatique se déclenche et envahit le psychisme de

la victime elle ré-entraîne la même sidération, la même détresse, le même état de stress dépassé, le même risque vital

soit la disjonction se fait spontanément et une dissociation et une anesthésie émotionnelle et physique s'installe

soit la disjonction spontanée ne peut pas se faire en raison de phénomènes de tolérance et d'accoutumance aux

drogues du cerveaux et un auto-traitement se met alors en place pour obtenir une disjonction provoquée

●

La réponse émotionnelle traumatique : conséquences

●

La disjonction provoquée s'obtient de deux façons :

− soit par augmentation de secrétion des drogues dissociantes endogènes (les neuro-transmetteurs morphine- like et kétamine-like) par le cerveau en augmentant le niveau de stress ou de douleur par des conduites à risque, des mises en danger, des violences

− soit par adjonction de drogues dissociantes externes :

alccol, drogues, Les psychotraumatismes sont à l'origine de consommation d'alcool chez 52 % des hommes et 28 % des femmes et de consommation d'autres substances psychoactives chez 35 % des hommes et 27 % des femmes

La réponse émotionnelle traumatique : conséquences

● Ils s'agit de recréer l'état de dissociation et d'anesthésie vécu lors du traumatisme, solution transitoire efficace mais qui à moyen terme va s'avérer catastrophique (car ces solutions vont faire perdurer et augmenter tous les symptômes liés à la déconnexion : troubles de la mémoire, mémoire traumatique, troubles de la personnalité, vulnérabilité au stress, image de soi très négative....)

Deux manières de le recréer :

− Par le survoltage : il faut augmenter le niveau de stress soit par des conduites dangereuses qui reproduisent le traumatisme initial , soit par des conduites auto-agressives (se faire mal : automutilations, se mettre en danger), soit par des conduites hétéro-agressives (système agresseur)

− Par un effet “déconnexion-like”: grâce à des drogues ayant un effet dissociant : alcool, cannabis et hallucinogènes (effet antaganistes de la NMDA), héroïne (effet sur les récepteurs opiacés endogènes) ou psychostimulants (effet stress extrême par augmentation des cathécolamines, l'anorexie produit le même effet)

●

Conduites à risque dissociantes

● Ce sont des conduites d'auto-traitement qui par le stress émotionnel important supplémentaire qu'elles génèrent (par la mise en danger) reproduisent un survoltage et re-déclenche la disjonction du circuit émotionnel

Cette disjonction provoquée entraîne comme lors des violences une dissociation avec anesthésie physique et psychique et va calmer momentanément les angoisses

● Il s'agit donc ou de produire du stress extrême soit en se mettant directement en danger, soit en créant des situations violentes, soit en

utilisant des drogues stress-like (amphétamines), ou de produire directement la dissociation avec des drogues disjonction-like (alcool,

cannabis, héroïne...)

●

Ces conduites qui paraissent paradoxales surtout quand elles reproduisent au plus près les violences subies sont donc des stratégies efficaces pour échapper à une souffrance intolérable mais au prix :

− d'une aggravation de la mémoire traumatique (qui se recharge et qui va générer de nouvelles angoisses) et donc entraîner des conduites à risques de plus en plus dangereuses et de plus en plus compulsives et addictives (phénomène de tolérance et de dépendance)

de symptômes dissociatifs (sentiment d'étrangeté, de coupure) lui donnant l'impression de n'être pas comme les autres, d'être fou,

de conséquences catastrophiques sur la vie du couple et la vie familiale (risque vital, risque sur la santé de tous, sur l'intégrité

physique et psychique des victimes

−

Conduites à risque dissociantes

Les conduites à risques

● Les conduites à risques sont des mises en danger délibérées qui auraient normalement pu être prévenues ou évitées, avec même une recherche active voire compulsive de situations, de comportements ou d'usages de produits connus comme pouvant être dangereux à court ou à moyen terme;

● Le danger est recherché pour son pouvoir dissociant, pour sa capacité, par le stress extrême qu'il entraîne, à mettre en place un

mécanisme de sauvegarde neuro-biologique exceptionnel qui va déconnecter les réponses émotionnelles et donc créer une anesthésie émotionnelle et un état dissociatif;

Le but est d'échapper à une souffrance psychique intolérable incompréhensible et incontrôlable;

● Cette souffrance étant liée à une mémoire traumatique produite le plus souvent par des violences subies : maltraitances, violences sexuelles pouvant remonter à la petite enfance ou pouvant être plus récentes;

●

La violence comme conduite dissociante

● Femmes victimes et hommes violents ont très fréquemment subi des violences dans leur enfance ou ont été témoins de violences conjugales.

● Une étude de Fulu très récente publiée en 2017 dans une grande revue scientifique internationale montre que « pour les hommes, toutes les formes de traumatismes chez l'enfant étaient associées à toutes les formes de perpétration de violence conjugale. Pour les femmes, toutes les formes de traumatismes chez les enfants ont été associées à la violence conjugale physique et à la violence conjugale sexuelle

» (Fulu, 2017).

● Les troubles psychotraumatiques qui en sont la conséquence vont être à l’origine d’une mémoire traumatique, de troubles dissociatifs et de stratégies de survie.

● Si on n’est pas responsable des violences qu’on a subi, ni de leurs conséquences traumatiques, en revanche on a le choix des ses stratégies de survie (conduite d’évitement et conduites dissociantes anesthésiantes). La violence exercée sur autrui en est une, elle fait partie des conduites dissociantes qui permettent de s’anesthésier, comme une drogue.

● Une société inégalitaire où les hommes peuvent facilement choisir de mettre en scène une prétendue supériorité au dépens des femmes, facilite le choix de s’autoriser à être violent, en s’identifiant à l’agresseur de son enfance, pour «traiter» une mémoire traumatique

LES TROUBLES PSYCHIQUES SPÉCIFIQUES

● L'état de stress aigu (jusqu'à 1 mois après le traumatisme) avec ou sans dissociation péritraumatique et avec ou sans troubles psychotiques brefs;

● L'état de stress post traumatique (> 1 mois), chronique (> 6 mois), différé ; avec la triade de symptômes de l'état de stress post-traumatique soit :

− 1) syndrome de reviviscence = mémoire traumatique : pensées récurrentes sur les violences, ruminations, souvenirs intrusifs de tout ou partie de l'évènement ( sensations douleurs, bruits, paroles ), agissements soudains comme si l'évènement allait se reproduire, flash-back, illusions, rêves répétitifs, cauchemars; vécus intensément avec une forte angoisse et une détresse, l'accouchement peut être une situation de réactivation des réminiscences;

− 2) syndrome d'évitement (évitement phobique de toutes situations se rapportant au traumatisme ou pouvant rappeler l'évènement, évitement de la pensée, développement d'un monde imaginaire); évitement de toute situation douloureuse ou stressante, émoussement des affects, désinvestissement des relations interpersonnelles, perte de l'anticipation positive de l'avenir;

− 3) syndrome d'hypéractivité neuro végétative (hypervigilance, état d'alerte, sursaut, insomnie, réveils nocturnes, hypersensibilité, irritabilité, colères explosives, troubles de la concentration et de l'attention);

− Et des symptômes dissociatifs importants (troubles de la mémoire, amnésie, absences, perte de connaissance, épisode de confusion, sentiment d'étrangeté, sentiment d'être spectateur de sa vie,

activité automatique dépersonnalisation, déréalisation, distorsion du temps et de l'espace, anesthésie affective, indifférence à la douleur, déconnexion, vie imaginaire envahissante, compagnon imaginaire);

LE TRAITEMENT

DES PSYCHOTRAUMATISMES

● Le traitement est essentiellement psychothérapique mais il s'agit en urgence d'éviter le risque suicidaire, d'éviter que les violences se poursuivent, d'éviter

l' “allumage de la mémoire traumatique” et la très grande souffrance qu'elle entraîne et ainsi de limiter les conduites à risques

● ●

1- de mettre en sécurité

● ++ d'évaluer l'urgence, le risque direct que font courir les violences et le risque

suicidaire, d'en parler ++, d'hospitaliser si nécessaire, signalement si nécessaire pour les mineurs ou les personnes vulnérables (procureur de la République), centre d'hébergement

● De sécuriser l'espace de vie du patient, en favorisant dans un premier temps les conduites et les stratégies d'évitement, en favorisant toutes les conduites et situations apaisantes qui ont fait leurs preuves (++ de questionner le patient sur ce qui l'apaise), en favorisant tous les liens avec les personnes de confiance et en informant celles-ci, en leur donnant tous les outils pour mieux comprendre les conséquences psychotraumatiques des violences pour qu'elles soient à même de sécuriser et d'apaiser le patient, en les faisant prendre en charge si c'est nécessaire

● D'évaluer la sécurité des enfants, de s'assurer qu'ils bénéficient des soins nécessaires : mesures de protection

LE TRAITEMENT

DES PSYCHOTRAUMATISMES

● 2- En donnant un traitement efficace pour soulager la souffrance psychique :

● 3- En donnant un traitement efficace pour soulager la souffrance physique : ++ traitement antalgique efficace associé, ++ kiné, ++ relaxation,

● 4- En donnant un traitement efficace pour éviter des montées de stress (adrénaline) trop importantes (qui vont réveiller la mémoire traumatique) : traitement préventif par béta-bloquant non cardio-sélectifs (avlocardyl)

5- En expliquant les mécanismes neuro-biologiques et en donnant toutes les informations nécessaires sur les psychotraumatismes ++++

●

Le traitement est essentiellement psychothérapique, psychothérapie dynamique, thérapies comportementales et cognitives avec comme principes de base (suite)

− 3 Il s’agit de réunir et en replacer toutes les pièces isolées qui vont permettre de reconstruire l’événement traumatique en évitant la sidération, avec cette fois-ci un accompagnement, une chronologie retrouvée et une élaboration de grilles de lecture, de représentations, d’interprétation et d’intégration qui vont être efficaces pour moduler et éteindre les réponses émotionnelles sans le recours à la disjonction et rendre ainsi inutiles les conduites d’évitement et les conduites dissociantes. La mémoire traumatique “déminée”, “désamorcée” va pouvoir être réintégrée dans une mémoire explicite narrative et autobiographique libérant l’espace psychique, l’arrêt des conduites dissociantes va permettre une récupération neurologique (neurogénèse) et la récupération d’un sentiment de cohérence et d’unité, de “retrouvaille avec soi-même”.Dans les études récentes quand les patients vont mieux on voit sur les IRM et les SCANNER une augmentation du volume de l'hippocampe qui signe une repousse neuronale, les atteintes neuronales ne sont pas définitives +++

LE TRAITEMENT

DES PSYCHOTRAUMATISMES

LE TRAITEMENT DES PSYCHOTRAUMATISMES

4 Il est essentiel d'aider le patient à se « re-narcissiser », à retrouver une estime de soi , à reprendre confiance dans ses compétences cognitives et professionnelles, dans ses capacités d'analyses, à se recréer un univers sécurisé et à faire des projets, à restaurer des liens affectifs et sociaux, à redévelopper des activités personnelles (créatives, sportives, associatives)

● 5 Il est essentiel d'expliquer les mécanismes à l'oeuvre chez l'agresseur pour permettre une meilleure compréhension de son comportement (de sa mémoire traumatique), de la position perverse d'emprise de l'agresseur (et de mieux se défendre), de nommer les agressions de faire référence à la loi et de ne plus banaliser les violences, de ne plus être fataliste face à la violence subie, de savoir que l'agresseur peut renoncer à la violence et se faire traiter

− Le système agresseur se construit à la fois :

sur un terrain d'inégalité et de discrimination qui permet le recours à des stratégies d'emprise et de domination, le dominé étant au service du dominant, soumis à ses désirs, instrumentalisé pour offrir au dominant plus de

confort matériel, physique, psychologique et sexuel, le domaine familial étant le lieu privilégié où cette domination peut s'exercer (sur les femmes par les hommes, sur les enfants par les adultes) avec la complicité de la société qui ferme trop les yeux sur cette violence.

● et sur un terrain traumatique de l'enfance, l'agresseur va pouvoir traiter ses angoisses (que l'univers familial, en réactivant une mémoire traumatique, réveille chez lui) aux dépens des plus faibles ( ceux qui sont désignés

comme « inférieurs », femmes, enfants) en rejouant des scènes traumatiques de son passé mais cette fois-ci en s'identifiant à son ancien agresseur, il se permet grâce à son sentiment de supériorité et d'impunité (offert par une société inégalitaire) d'utiliser le court-circuitage de l'amygdale, que génère le survoltage créé par la crise de violence, pour se soulager grâce à la dissociation et à l'anesthésie procurées. Il n'a pas à gérer lui-même sa souffrance psychique, un ou des « esclaves » sont là pour la gérer à sa place soit en dépensant toute leur énergie pour éviter toutes les situations susceptibles de déclencher chez l'agresseur des crises, soit en cas d' « échec » en subissant la violence qui servira à le soulager.

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LE TRAITEMENT DES PSYCHOTRAUMATISMES

● Les agresseurs peuvent et doivent se faire traiter, il s'agit de les « désintoxiquer » de leur recours à la violence comme conduites dissociantes, de les sortir de leur anesthésie affectives

(attention souvent quand les agresseurs renoncent à leur conduites violentes et ne sont plus dissociés det anesthésiés ils y a un grand risque qu'ils se dépriment +++ en prenant consciences de la gravité des violences qu'ils ont commises, risque suicidaire +++, il faut un accompagnement +++ et un traitement efficace de leur souffrance psychique

L'accompagnement social, associatif et juridique est essentiel

− +++ de travailler en réseau, avec les médecins généralistes, spécialistes, avec des assistantes socialesles professionnels de l'éducation nationale, les travailleurs sociaux, l'ASE, les missions locales, la justice, la PJJ et les associations des juristes, de connaître les associations utiles

− +++ d'avoir une connaissance minimale du droit pénal et civil (lois, parcours judiciaire), du droit du travail (recours : médecin du travail, inspection du travail, médecin inspecteur du travail, CH- CT, droit de retrait, accident du travail, maladie professionnelle), du droit de la sécurité sociale (ALD : troubles graves de la personnalité, article L. 322-3 15 (soins gratuits pour les victimes d'agressions sexuels sur mineurs)

− +++ pour les plus jeunes de connaître les possibilité d'aides en cas d'handicap lié à la santé (médecine scolaire, cliniques études, unité psycho pédagogique, aménagement de la scolarité PAI, 1/3 temps, contrat d'intégration, CNED, DAEU) de la réinsertion professionnelle (missions locales) de la réinsertion sociale), d'orientation (DAEU)

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En conclusion

Les violences sont un problème lié à une société inégalitaire et qui ne protège pas assez les plus vulnérables, les plus faibles, les femmes, les enfants

● La mère, les enfants se retrouvent en situation d'esclaves instrumentalisés pour mettre en place à la place du père des conduites d'évitement et quand ces conduites échouent servir de

« médicaments anesthésiants » en subissant une violence qui est une conduite dissociante

● Les hommes violents peuvent s'autoriser à exercer des violences sur leur femme, les enfants, le plus souvent en toute impunité, sans se poser de question sur leur comportement incohérent

● Ces violences des agresseurs sur les femmes et les enfants sont des conduites dissociantes, anesthésiantes, d'auto-traitement qui permettent à l'agresseur d'échapper à une souffrance psychique liée à une mémoire traumatique produite le plus souvent par des violences subies dans l'enfance. Par exemple les pleurs d'un enfant réveille la mémoire traumatique de l'adulte (les pleurs rappellent des violences subies) et génère une souffrance et une angoisse importante, l'enfant est considéré comme responsable « tu vas me faire devenir fou » et une compulsion à la violence va permettre à l'adulte de disjoncter et de s'anesthésier. À l'enfant sont imposées des conduites d'évitement pour ne pas allumer la mémoire traumatique de l'adulte.

Il est essentiel de faire prendre conscience aux adultes violents des mécanismes de disjonction, de la gravité de leur conduite et de les aider à calmer leur mémoire traumatique

Il est essentiel de protéger les victimes et leurs enfants, et de leur proposer des soins adaptés les agresseurs doivent être pris en charge et doivent répondre de leurs actes face à la justice

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Le site memoiretraumatique.org

Site dʼinformation de l'association Mémoire Traumatique et Victimologie

www.memoiretraumatique.org

pour les professionnels et le grand public qui comprend des articles, des informations, la plaquette en téléchargement, des conduites à tenir en cas de violences, un annuaire de ressources, une bibliographie, etc.

Un blog stopauxviolences où sont publié de nombreux articles et informations :

- le site http://memoiretraumatique.org/

- le blog http://stopauxviolences.blogspot.com/

Les insuffisances de la prise en charge médicale

- 78% des répondant-e-s n’ont pas eu de prise en charge en urgence - 1 victime sur 5 parle pour la 1ère fois à un professionnel de santé

- pour 1/3 il n’a pas été possible de trouver des psychiatres ou des psychothérapeutes formés à la prise en charge des violences

- 41% rapportent que les praticiens n’ont pas recherchés ou diagnostiqués des troubles pschotraumatiques et dans 2/3 des cas qu’ils n’ont pas expliqué que les conséquences se soignaient

- une psychose a été diagnostiquée chez près d’1 victime sur 5 - 50% des soins n’ont pas été centrés sur les violences subies - 50% jugent négativemnt les soins reçus

- 41% considèrent que certains soins ont été maltraitants

Les victimes mettent 13 ans en moyenne pour trouver une prise en charge adaptée

CAMPAGNE STOP AU DENI

SITE stopaudeni.com PETITIONS QUESTIONNAIRE D’EVALUATION

DU PARCOURS DE SOINS DES VICTIMES DE VIOLENCES SEXUELLES

ACE score des expériences négatives dans l’enfance: questionnaire

Au cours des 17 premières années de votre vie et avant l’anniversaire de vos 18 ans:

1. Un parent ou un adulte à la maison vous a-t-il souvent ou très souvent... dit des injures, insulté, rabaissé ou humilié?

agi d’une manière qui vous faisait craindre des blessures physiques? Oui Non Si Oui entrer 1

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2. Un parent ou un adulte à la maison vous a-t-il souvent ou très souvent poussé, empoigné, giflé ou jeté quelque chose sur vous?

frappé si fort que vous aviez des marques sur le corps ou que vous étiez blessé? Oui Non Si Oui entrer 1

________________________________________________________________________

3. Un adulte ou une personne d’au moins 5 ans de plus que vous, vous a-t-il Touché ou caressé ou avez-vous touché leur corps de manière sexuelle?

tenté ou a-t-il effectivement eu des rapports sexuels oraux, anaux ou vaginaux? Oui Non Si Oui entrer 1

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4. Avez-vous ressenti souvent ou trés souvent que

Personne de votre famille ne vous aimait ou pensait que vous étiez important ou spécial.

Votre famille ne faisait pas attention aux uns et aux autres, ne se sentait pas proche les uns des autres ou n’apportait pas son soutien aux uns et aux autres? Oui Non Si Oui entrer 1

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ACE score des expériences négatives dans l’enfance: questionnaire

● 5. Avez-vous souvent ou très souvent ressenti que...

Vous n’aviez pas assez à manger, que vous deviez porter des vêtements sales et que vous aviez

personne pour vour protéger

Vos parents étaient trop ivres ou drogués pour prendre soin de vous ou pour vous emmener chez un médecin si vous en aviez besoin?

Oui Non Si Oui entrer 1

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6. Avez-vous perdu un parent biologique à cause d' un divorce ou d'un abandon ou pour une autre raison? Oui Non Si Oui entrer 1

________________________________________________________________________

7. Est-il arrivé que votre mère ou votre belle-mère soit

Souvent ou très souvent poussée, epoignée, giflée ou envoyait-on contre elle quelque chose?

Parfois, souvent ou très souvent frappée du pied, mordue ou frappée du poing ou avec un objet dur

frappée à plusieurs reprises pendant au moins plus de quelques minutes ou menacée avec une arme à feu ou un couteau?

Oui Non Si Oui entrer 1

ACE score des expériences négatives dans l’enfance (10) : questionnaire

8. Avez-vous vécu avec quelqu’un qui avait un problème de boisson ou était alcoolique ou était toxicomane?

Oui Non Si Oui entrer 1

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9. Un membre à la maison souffrait-il d’une dépression ou d’une maladie mentale ou un membre de la maison a-t-il tenté de se suicider?

Oiu Non Si Oui entrer 1

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10. Un membre de la maison a-t-il été en prison? Oui Non Si Oui entrer 1

Maintenant additionner vos réponses “Oui”: Voici le résultat de votre score ACE________

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Étude ACE de Felitti et Anda, 2010

Pour le 34è FORMATHON …

Un succès renouvelé

Prochain Formathon samedi 16 novembre 24

Les psychotraumatismes