Troubles mictionnels chez l’homme :

Du diagnostic au traitement

De la phytothérapie au laser.

Dr C.Ballereau

 

 

 

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) sont essentiellement liés à l’hypertrophie bénigne de la prostate ou HBP.

 

 

Histologiquement, l’HBP est définie par une hyperplasie stromale (fibro-musculaire) et épithéliale (glandulaire) de la zone de transition et péri-urétrale de la prostate.

 

 

 

La définition clinique de l’HBP :

 -L’«HBP clinique» correspond à l’intrication de plusieurs composantes: une obstruction sous-vésicale, une augmentation de volume de la prostate et des SBAU. La relation entre ces trois composantes est complexe.

-Certains patients peuvent avoir une augmentation du volume de la prostate sans SBAU ni obstruction sous-vésicale

-Tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP.

-L’obstruction sous-vésicale liée à l’HBP peut être asymptomatique.

L’obstruction sous-vésicale peut avoir d’autres causes que l’HBP.

-Tous les SBAU ne sont pas gênants pour le patient.

-Enfin, une des conséquences de l’obstruction sous-vésicale est la survenue d’une hyperactivité́ vésicale, pouvant elle même persister après levée de l’obstruction.

On parle d’« HBP clinique » chez les hommes ayant des SBAU gênants et chez lesquels il existe des arguments cliniques et para cliniques permettant de les relier à une HBP.

La définition de l’« HBP compliquée » :

-Lorsque l’HBP est responsable d’infections urinaires à répétition.

-Rétention aiguë d’urine,

-Un calcul

-Un diverticule de la vessie.

-Une hydronéphrose ou d’une insuffisance rénale obstructive.

-Une incontinence par regorgement

-Une hématurie récidivante.

 

 

Classification des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) de l’homme :

Symptômes de la phase mictionnelle

Faiblesse du jet : perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction

Jet en arrosoir

Jet haché : miction interrompue à une ou plusieurs reprises

Jet hésitant : retard à l’initiation de la miction Miction par poussée : jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante

Gouttes terminales, miction traînante : achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte

Symptômes de la phase post-mictionnelle

Sensation de vidange vésicale incomplète : impression subjective que la vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction
Gouttes retardataires : perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes

Symptômes de la phase de remplissage

Pollakiurie diurne : augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée

Nycturie : besoin d’uriner réveillant le patient Urgenturie : désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner

Incontinence urinaire : fuite involontaire d’urine

 

 

 

 

Hyperactivité vésicale : SBAU de la phase de remplissage

-Neurologique
-Pathologie vésicale (tumeur, infection, calcul, radique. . .)

-Obstruction sous-vésicale (HBP, sténose urétrale)

-Idiopathique
-Vieillissement vésical

Hypoactivité́ vésicale

-Neurologique
-Vieillissement vésical
-Vessie claquée post-rétention aiguë
-Iatrogène (médicaments à action anticholinergique)

Obstruction sous-vésicale

-Prostate (HBP, cancer avancé)

-Sphincter hypertonique Urètre (sténose, traumatisme)

Mécanismes et étiologies de la nycturie chez l’homme.

Polyurie nocturne :

-Syndrome d’apnées du sommeil

-Syndrome œdémateux

-Hypertension artérielle

- Insuffisance cardiaque

Polyurie sur 24 heures :

-Potomanie Diabète

-Diminution de la capacité́ vésicale nocturne

-Causes similaires à l’hyperactivité vésicale

Trouble du sommeil

 

Bilan initial et suivi des SBAU de l’homme :

Bilan de première intention :

-L’interrogatoire.

- L’examen physique comprenant un toucher rectal.

-L’examen d’urine par bandelette urinaire ou examen cytobactériologique

L’interrogatoire doit explorer les différents types de SBAU (phases mictionnelle, de remplissage et post-mictionnelle), en s’appuyant éventuellement sur un score type IPSS (International Prostate Symptom Score).

Il est admis que les SBAU et les traitements de l’HBP ont un impact sur la sexualité ce qui justifie une évaluation de la fonction sexuelle dans ce bilan initial.

 Le toucher rectal étant jugé indispensable lors du bilan initial, si le praticien n’en a pas l’habitude, un avis spécialisé est justifié.

Le PSA, la créatinémie et l’échographie de l’appareil urinaire sont des options.

Traitement des SBAU liés à une HBP

Surveillance sans traitement :

Une surveillance sans traitement est préconisée pour les patients présentant des SBAU en rapport avec une HBP non compliquée et responsable d’une gêne peu importante.

Des explications claires sur l’HBP, son caractère bénin, son faible risque de complication et le rythme de la surveillance doivent être données au patient car elles permettent une amélioration significative des SBAU .

La surveillance des patients peut être assortie de conseils hygiéno-diététiques bien que leur impact sur l’évolution de la pathologie soit modéré.

 

 

 

Traitement médical :

-Alpha-bloquant :

-Les alpha-bloquants ont fait l’objet de nombreuses études randomisées qui ont permis d’établir leur efficacité́ mais également leur profil de tolérance (niveau de preuve 1).

-efficacité́ des alpha-bloquants sur les SBAU en rap- port avec une HBP est rapide, significative et stable sur une période de plusieurs années

-Chez les patients ayant présenté une rétention aiguë d’urine, ils permettent d’améliorer les chances de sevrage de la sonde

-Inhibiteurs de la 5 alpha réductase :

-Les inhibiteurs de la 5alpha réductase (finastéride et dutastéride) semblent être la seule classe thérapeutique permettant d’obtenir une réduction du volume de la prostate, une diminution du risque de progression clinique et de rétention aiguë d’urine.

-Ils entrainent une diminution de 50% de la valeur du PSA total sérique.

-Effets indésirables sexuels.

 

Association alpha-bloquant et inhibiteur de la 5 alpha réductase

L’association d’un alpha-bloquant et d’un inhibiteur de la 5alpha réductase est plus efficace à long terme sur la symptomatologie urinaire que chacune des monothérapies, mais les effets indésirables se cumulent

Extraits de plante

Les effets des extraits de plante sur les SBAU sont modestes mais significatifs et ils ont un excellent profil de tolérance qui les rend faciles d’utilisation.

L’association de la phytothérapie avec un autre traitement n’a pas montré de bénéfice et n’est donc pas préconisée.

 

Anticholinergique

Plusieurs études randomisées ont confirmé que l’association d’un alpha-bloquant et d’un anticholinergique permettait d’améliorer les SBAU de la phase de remplissage en rapport avec une HBP

Le risque de dysurie est accru.

Nécessite un avis spécialisé avant prescription.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

 Les différents inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5ont tous fait l’objet d’études randomisées pour le traitement des SBAU a priori en rapport avec une HBP. Leur efficacité sur les SBAU est supérieure au placebo. Le tadalafil 5 mg en prise quotidienne a une autorisation de mise sur le marché dans le traitement de l’HBP mais n’est pas remboursé par l’assurance maladie.

Le traitement chirurgical

Un traitement chirurgical peut être proposé en seconde intention aux patients ayant des SBAU liés à une HBP gênants et pour lesquels le traitement médical bien conduit est soit insuffisamment efficace, soit mal toléré.

L’information et l’acceptation du patient sont un préalable à la décision.

La chirurgie est préconisée d’emblée en cas de SBAU liés à une HBP responsable d’une insuffisance rénale obstructive, d’une rétention aiguë d’urine avec échec de sevrage de drainage vésical, d’une lithiase vésicale, ou d’une incontinence urinaire par regorgement.

Un premier épisode de rétention aiguë d’urine avec sevrage de sonde, d’hématurie ou d’infection urinaire en lien avec l’HBP ne constitue pas une indication chirurgicale formelle.

Des signes morphologiques de vessie de lutte ou la présence d’un résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas à eux seuls des indications chirurgicales.

 

 

 

 

 

 

Synthèse traitements médicamenteux :

Traitements chirurgicaux :

-Radio-fréquence (TUNA / PROSTIVA)

-Efficacité temporaire et résultats aléatoires selon les études.

-Patient avec traitement médicamenteux efficace mais ne souhaite plus de traitement quotidien.

 

-Résection trans-urétrale de prostate (RTUP)

-Gold-standard

-4 à 5 jours d’hospitalisation.

-Saignements / Risque transfusionnel / TURP syndrome

 

-RTU laser :

-Résultats équivalent à la RTUP.

-Photovaporisation par Greenlight (80 % d’ambulatoire)

-Enucléation endoscopique (GreenLep ou HOLEP)

 

-Adénomectomie voie haute :

- > 80 cc.

-Hospitalisation 8 jours.

-Risque transfusionnel et complications infectieuses (Abcès de paroi)

-Sera remplacé à terme par l’énucléation endoscopique.