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La proctologie du médecin généraliste

LA PROCTOLOGIE DU MEDECIN GENERALISTE

 

Dr Jean-François CLAERBOUT

 

 

Classification des Hémorroïdes

 

grade I : hémorroïdes internes visibles en anuscopie, non prolabées

grade II : hémorroïdes se prolabant dans l’anuscope à l’effort de poussée, spontanément  

                réductibles

grade III : hémorroïdes se prolabant lors de la défécation ou d’un effort, réductibles

                manuellement

grade IV : prolapsus hémorroïdaire irréductible ou se reproduisant immédiatement après

                sa réduction

 

Traitement des Hémorroïdes

 

Médical : La correction des troubles du transit justifie des conseils diététiques et un traitement adapté. Eviter les efforts de poussée. L’hygiène locale est essentielle mais elle doit être simple. Les veinotoniques peuvent être utilisés en poussée aiguë, mais il n’ont pas d’indication en entretien. Il en est de même pour les crèmes et suppositoires. La seule indication des AINS réside dans la thrombose oedémateuse.

 

Instrumental ambulatoire :

 

          Grade I : Les injections sclérosantes et la photo coagulation par applicateur d’infra rouge réduisent les saignements hémorroïdaires. Ce traitement est simple, ambulatoire, sans autre effet secondaire qu’une douleur retardée, parfois lipothymique (une heure après l’injection)

 

          Grade II et III c’est le triomphe de la ligature élastique, éventuellement couplée à la cryothérapie, qui permet, en ambulatoire, de détruire des paquets hémorroïdaires, sans dépasser 3 ou 4 séances.

 

Chirurgical :

 

         *L’hémorroïdectomie complète selon Milligan-Morgan éventuellement associée à une sphinctérotomie avec anoplastie muqueuse permet dans les grades III et IV de guérir de façon définitive la maladie hémorroïdaire.

          *L’hémorroïdopexie par agraphage circulaire selon Longo est indiquée pour les grades III (et II). Elle élève le bourrelet hémorroïdaire dans la partie basse du rectum par section-agraphage circulaire. Avantage : la période douloureuse et l’hospitalisation sont plus courtes. Inconvénient : à long terme, elle s’avère moins efficace que l’hémorroïdectomie. On constate une diminution de sa pratique.

          *La Ligature des artéres hémorroïdales après repérage Doppler s’adresse au grade III. Elle s’avère efficace à 90% à court terme, mais son évaluation à long terme n’est pas établie.

 

 

La Fissure anale

 

se manifeste par un douleur anale vive déclenchée par l’exonération, se poursuivant ensuite parfois quelques heures, provoquée en cela par la contracture sphinctérienne. L’examen clinique de la marge anale reconnaît une ulcération triangulaire médiane, le plus souvent postérieure, parfois antérieure. Le traitement médical réside en la régularisation du transit associée aux antalgiques oraux. Les topiques locaux ou autres veinotoniques sont ici totalement inefficaces. La classique injection sous-fissuraire est souvent décevante et n’évite pas les récidives. La résection chirurgicale associée à une anoplastie, et éventuellement à une courte sphinctérotomie interne, apporte la guérison.

 

Le Prurit anal

 

est lié à des causes dermatologiques infectieuses (bactériennes, virales, mycosiques) ou tumorales, et à des lésions proctologiques responsables d’ulcération, de suintement, de tuméfaction ou de suppuration. La simple inspection de la marge anale permet le diagnostic de la lésion responsable et conduit au traitement étiologique.
Mais dans 50% des cas, il s’agit d’un prurit sine materia, sans cause définie, dont le traitement fait appel à la correction des facteurs d’irritation locale et à des mesures d’hygiène simples, parfois élémentaires.

 

 

 

Pour en savoir plus :

 

-       Recommandations pour la pratique clinique du traitement de la maladie hémorroïdaire . T.Higuero (Coordonnateur) Colon Rectum (2014) 8 :105-109

 

 

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