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Gestes pratiques en ophtalmologie

 

Professeur Jean-Claude HACHE

 

Il y a nombre de situations où le praticien aimerait voir le fond d’œil pour se faire une idée de l’état oculaire de son patient. Au nombre de ces situations, il y a le diabète, l’hypertension artérielle, le dépistage d’une hypertension intracrânienne devant une céphalée, la baisse de vision chez une personne âgée. Ceci nécessite l’apprentissage d’un geste simple : l’examen du fond d’œil.

 

Le but de l’exposé est d’apprendre à utiliser un ophtalmoscope direct pour dépister et reconnaître les principales pathologies. Il ne s’agit pas de devenir ophtalmologiste. Les ophtalmologues utilisent d’ailleurs  des méthodes plus sophistiquées pour regarder le fond d’œil qui font appel au biomicroscope et à des lentilles de diverses puissances.

 

Le maniement de l’ophtalmoscope direct est facile et permet de voir le pôle postérieur du globe c'est-à-dire la papille, les principaux vaisseaux rétiniens et la macula. Avec un peu d’entraînement, on parvient souvent à examiner la papille et la macula sans dilatation pupillaire. Il suffit d’approcher l’ophtalmoscope à un cm environ de l’œil du patient et d’observer le fond d’œil  par le petit orifice. On choisit avec la molette une lentille qui compense l’amétropie du médecin et du patient. Dans la pratique on choisit la lentille qui permet de voir net le fond d’œil.

 

Evidemment lorsque la pupille est dilatée, l’examen est beaucoup plus facile. Pour cela, il suffit de d’instiller du collyre TROPICAMIDE (Mydriaticum ® ) qui paralyse le muscle constricteur : on obtient une mydriase moyenne (5 à 6 mm) suffisante pour examiner le pôle postérieur. Beaucoup de praticiens ne pratiquent pas l’ophtalmoscopie uniquement parce qu’ils craignent une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle après dilatation pupillaire. Il s’agit d’une éventualité très rare qui apparaît chez les patients ayant une chambre antérieure étroite lorsque la dilatation de la pupille vient accoler l’iris à la cornée et empêcher l’écoulement normal de l’humeur aqueuse. Il s’agit soit de patient ayant une hypermétropie forte (gros verres convergents) soit de patients âgés avec un cristallin en voie de cataracte. Le plus souvent les patients le savent car lors d’un examen ophtalmo antérieur, ils ont été prévenus de cette éventualité qui interdit les médicaments parasympatholytiques type atropine…

L’instillation de néosynéphrine qui existe le muscle dilatateur n’est habituellement nécessaire que pour examiner la périphérie rétinienne.

 

Quelles pathologies concernent le médecin généraliste ?

La papille :

- elle doit être bien colorée (entre le rose et l’orangé). Si elle est pâle, il peut s’agir d’une atrophie optique - L’excavation au centre doit être petite  sinon il s’agit d’un glaucome.

-  En cas d’œdème papillaire les bords sont flous.

Les vaisseaux : on apprend très vite à évaluer le calibre et la forme normale des artères et des veines.

On recherchera les exsudats : tâches blanchâtres plus ou moins étendues, les hémorragies, punctiformes (souvent des microanévrismes), en flammèches, en flaques …

La macula : elle apparaît comme une zone un peu plus sombre au centre de la rétine. Toute anomalie de coloration et la présence d’un remaniement doit faire penser à une maculopathie

 

Il faut se mettre dans la mémoire quelques images typiques de rétinopathie diabétique ou hypertensive, de DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge)  ou d’œdème papillaire et ensuite tout vient avec la pratique.

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