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Découverte inattendue d'un syndrome inflammatoire


 

Docteur Eric AUXENFANTS

 

La mesure des paramètres  inflammatoires fait souvent partie du bilan biologique demandé par le médecin généraliste lors d’un contrôle biologique  systématique, ou devant des manifestations fonctionnelles diverses, aspécifiques (asthénie, anorexie, amaigrissement…).

La découverte, dans ce contexte, d’une élévation des paramètres inflammatoires sans orientation clinique franche amène à la pratique d’une enquête étiologique méthodique qui se rapproche de celle effectuée en contexte de fièvre persistante,  et à la réalisation d’explorations complémentaires qu’il faut hiérarchiser. Le cadre diagnostique étiologique rejoint celui de ces fièvres inexpliquées : infections, pathologies inflammatoires et néoplasiques. 

Une proportion non négligeable de ces syndromes inflammatoires restent inexpliqués au terme de ces explorations, amenant à maintenir une surveillance clinique et biologique régulière des patients, voire la reprise à distance des explorations paracliniques. Certains  de ces syndromes inflammatoires inexpliqués vont régresser spontanément.

 

Protéines de l’inflammation : quels  paramètres  tester ?

Les protéines de l’inflammation peuvent être divisées en protéines dites « positives « et protéines dites « négatives » en fonction de leur fluctuation à la hausse ou à la baisse au cours de la réaction inflammatoire  (tableau 1).

Parmi les protéines dites positives c’est en première intention à la CRP que l’on va faire appel pour rechercher l’existence d’un syndrome inflammatoire, de par sa cinétique rapide, sa spécificité et sa sensibilité au diagnostic positif d’un état inflammatoire.

La VS tend à être moins utilisée, du fait qu’il s’agit un test plus global, qui reflète d’éventuels désordres protéiques sériques et  s’avère moins spécifique pour le diagnostic  de syndrome inflammatoire ; elle est source de faux positifs et de faux négatifs (tableau 2) mais reste pourtant intéressante dans certaines situations pathologiques notamment la maladie lupique ou la CRP est classiquement peu élevée en dehors d’une infection..

La réalisation d’un  profil protéique peut  être utile au diagnostic positif et étiologique d’un syndrome inflammatoire, faisant appel à la CRP, la fraction C3 du complément, les dosages des Ig GAM, les couples transferrine/albumine et haptoglobine/orosomucoïde. A défaut, l’analyse de l’électrophorèse des protéines (tableau 3) peut également apporter certaines informations, même si elle pêche par un défaut de sensibilité et de reproductibilité

Que peut révéler le syndrome inflammatoire ?

Pathologies infectieuses

Elles arrivent en première position dans les études de prévalence, sans doute moins fréquentes en proportion chez le sujet âgé que chez le sujet jeune

            Bactériennes torpides : foyers ORL ou dentaires, foyers ou abcès profonds (pleuro-pulmonaires, hépatobiliaires, diverticulaires); tuberculose sous toutes ses formes notamment extra-pulmonaires, endocardites, infections sur prothèses vasculaires ou orthopédiques ; syphilis…

            Virales : CMV, EBV, VIH…

            Parasitaires chroniques rarement apyrétiques

Pathologies inflammatoires

Rhumatismes inflammatoires chroniques ; PR, spondylo-arthropathies chez le sujet jeune, arthropathies micro-cristallines chez le sujet âgé

            Connectivites (lupus essentiellement, Gougerot-Sjögren, myosites, connectivite mixte, sclérodermie, ) chez le sujet jeune

Vascularites, notamment la maladie de Horton qui doit être rapidement évoquée chez le sujet âgé de plus de 60 ans

Sarcoidose

MICI

Pathologies néoplasiques : hantise du clinicien, elles arrivent toutefois derrière  les pathologies infectieuses et inflammatoires à tout âge ;

            Tumeurs solides, notamment rénales, coliques, métastatiques hépatiques…

            Hémopathies : Hodgkin, LMNH, myélodysplasies

Pathologies vasculaires

            Maladie thrombo-embolique veineuse

            Pathologies artérielles (dissections aortiques chroniques, anévrysmes aortiques)

 

Quelle démarche diagnostique ?

            1/ en premier lieu, reprendre l’interrogatoire et un examen clinique complet+++

            2/ explorations paracliniques, à planifier par niveaux

ü  En première intention :

 

          Thorax, sinus, panoramique dentaire, échographie abdomino-pelvienne

          NFS, urée, créatinine, BU, TGO, TGP, γGT, Palc, calcémie, EDP, TP, TCA, ECBU, Hémocultures; sérologies virales et bactériennes orientées

ü  En seconde intention

 

          TDM TAP, Echocardiographie +/- ETO, IDR, recherches de BK, BAT

          Bilan immunologique (ANA, ANCA, CH50 C3 C4, Cryoglobuline, enzyme de conversion de l’angiotensine)

ü  En dernier lieu

 

          Scintigraphie Tc/Ga, Endoscopies digestives

          Biopsie ostéo-médullaire, TEP scan

 

Et si malgré tout, l’enquête reste vaine…

—  EG stable, pas de nouveau point d’appel clinique:

Surveillance et éventuel nouveau screening étiologique à distance

—  Dégradation de l’état général:

Reprise éventuelle d’emblée des investigations initiales non invasives ou discussion d’un traitement d’épreuve (corticothérapie ou traitement anti-bacillaire d’épreuve s’il y a des arguments en faveur d’une pathologie inflammatoire ou bacillaire)

 

Quelle évolution à terme ?

Dans une étude récente, parmi ces syndromes inflammatoires inexpliqués au terme de l’enquête diagnostique, 1/3 vont régresser spontanément, 1/3 vont persister, 1/3 vont finir par livrer leur secret (pathologies inflammatoires essentiellement)…







 

 

 

Pour en savoir plus…

·         Dr N Kaddour, Dr Z Bahloul  Faculté de médecine de Sfax :

                Syndrome inflammatoire (accès libre on-line)

·         D Chappuis : Prise en charge des syndromes inflammatoires inexpliqués en médecine générale  

Thése de médecine faculté de médecine de Grenoble soutenue publiquement en octobre 2012 (accès libre on-line)

·         Perrin AE et coll Revue de médecine interne 23 (2002) :683-689

Evolution et pronostic à long terme des syndromes inflammatoires biologiques persistants et inexpliqués

·         Pr Lambert Michel service de médecine interne générale cliniques universitaires Saint Luc

Syndrome inflammatoire inexpliqué ; stratégie diagnostique (Power point accès libre on-line)



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