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Les troubles de l'acuité visuelle

 

Docteur Hugues COURTEVILLE

 

 

Le rôle du médecin généraliste devrait s'accroître assez rapidement et la probabilité de vous retrouver en première ligne va aller croissant en raison de la diminution du  nombre d'ophtalmologues de par la volonté du ministère avec un nombre d'internes en formation nettement inférieur au nombre des départs en retraite. Vous allez devoir, après avoir écouté et analysé les doléances de votre patient, décider si le patient nécessite une consultation et surtout dans quels délais. Nous allons essayer de vous donner les clés décisionnelles adaptées dans la mesure où le manque de matériel réduit vos possibilités diagnostiques.

 

  1. La myopie : il s'agit d'un oeil dont la longueur axiale, trop important fait que l'image se projette en avant de la rétine
  2. l'hypermétropie : l'oeil dont la longueur axiale est cette fois-ci trop courte fait que l'image se projette en arrière de la rétine
  3. l’astigmatisme : dans ce cas la longueur axiale est normale mais la courbure soit de la cornée soit du cristallin n'est pas symétrique avec une ovalisation
  4. la presbytie : ce trouble apparaît après l'âge de 45 ans en moyenne en raison de la diminution progressive de la performance de l'accommodation permettant la mise au point en vision de près.

 

 

Matériel nécessaire pour évaluer l’acuité visuelle :

L’échelle de Monoyer la plus utilisée (distance de 5 m)

L’échelle de Rossano pour les enfants

L’échelle de l’EDTRS utilisée au États-Unis et échelle de référence pour le traitement de la DMLA.

Méthode de correction :

Les lunettes verres minéraux ou organiques

Les lentilles flexibles ou souples (hydrogels silicohydrogels, annuelles mensuelles15 jours et one day et l’orthokératologie)

Le traitement laser (excimer et lasik femtosecond)

La chirurgie ( implant de CA ou précristallinien, ou phacophagie)

Enfant :

La maturation des voies optiques sont matures après l’âge de 6 ans, il faut donc impérativement dépister tous troubles de la vision surtout quand ceux-ci sont asymétriques car le risque est l'amblyopie non récupérable passé l’âge de 6-7 ans (diminution du pouvoir de discrimination d’un œil ou des deux yeux : vue faible en grecque  pour tout dire).

Un enfant ne se plaindra pas d'une mauvaise qualité visuelle.

La mauvaise acuité visuelle entraîne des retards scolaires et des troubles relationnels.

Adulte :

Le dépistage peut être fait dans le cadre de notre cabinet mais aussi en médecine du travail, lors des bilans type Institut Pasteur ou le passage chez l’opticienbien que sa formation ne soit pas médicale ( 2 ans sans cours de pathologie ni de stage hospitalier).

Il y aurait en France 7 millions de myopes, 4 millions d'astigmates et 2 millions et demi d'hypermétropes (probablement plus car souvent non gênés et donc dépistés) et cent pour cent de presbytes après 45 ans.

Conduite à tenir dans votre cabinet.

« Dr je ne vois plus rien ! »

 

A Les 4 questions essentielles :

  1.  Depuis quand ? (un jour ou un an)

Une baisse de vision brutale doit être adressée à son ophtalmo, il y a obligatoirement une pathologie sérieuse.

  1.  Quel œil ou les deux ? (œil ou cerveau)
  2.  A quelle distance ? (loin et/ou près)
  3.  Avec ou sans vos lunettes (qui datent de ) ?

 

B La baisse de vision est-elle isolée ? (céphalées, photophobies œil rouge douloureux, vertiges,contexte type diabétique, vasculaire MAI)

C. la Mesure de l’acuité visuelle de loin et près et avec ou sans sa correction, mais la seule acuité qui nous intéresse est celle corrigée.


Autres urgences ophtalmologiques en pratique courante :

 

Le chalazion :

Tuméfaction palpébrale plus ou moins inflammatoire plus ou moins volumineuse venant de l'obstruction d'une glande lacrymale qui doit être traitée dans un premier temps par un collyre et de la pommade antibiocorticoïde puis en cas d'échec par une incision chirurgicale

 

L’oeil rouge :

 

1.      L’hémorragie conjonctivale à priori unilatéralede diagnostique facile sans traitement efficace, pensez à prendre la tension artérielle.

 

2.      La conjonctivite unie ou bilatérale : normalement il n'y a pas de photophobies ni de baisse de vision en dehors de la gêne occasionnée par les sécrétions lacrymales un traitement par collyres antibiotiques peut être proposé pour une courte durée et en cas d'échec un avis ophtalmologique est indispensable. Se méfier des conjonctivites unilatérales.

 

 

3.      la kératite qui elle l'entraîne des photophobies et une baisse de vision et qui nécessite un examen en lampe à fente avec le test à la fluorescéine prouvant les altérations de surface et permettant d'affirmer ou d'infirmer la présence d'un virus herpétique surtout si la pathologie est unilatérale et qui contre indique absolument un traitement par cortisone.

 

Les céphalées : si l'origine est ophtalmologique les céphalées apparaitront plutôt en cours de journée, et notamment à la fatigue de fixation visuelle (conduite automobile, scolarité, écran informatique) Les deux origines les plus probables sont le défaut de correction optique et l'insuffisance de convergence qui demandent un bilan ophtalmologique complet avec fond d’œil mais que vous pouvez déjà tester au cabinet notamment avec le test à l'écran.

Les Picotements : en dehors de la fatigue visuelle il faut penser à une origine allergique surtout s'il y a un prurit et s'il existe des antécédents allergiques personnels ou familiaux et surtout penser à une hyposécrétion lacrymale en pratiquant un test de Shirmer

 

En résumé il est nécessaire que le médecin généraliste soit apte à recevoir-analyser les doléances des patients et dépister les pathologies classiques ophtalmologiques et avec une formation suffisante traiter les pathologies ne nécessitant pas un matériel indispensable sous couvert d'un correspondant

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